规范病历质量,提升病历内涵.ppt

具体措施（院级） （1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量； （2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量； （3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。 建立组织 提高水平 病历质控三级网络 院 级 ——抓重度缺陷 科 级 ——抓内涵质量 个 人 ——抓内涵质量 病案质量管理委员会 质控中心、医务科 科室病案质控小组： 科室正副主任、病案质控员、护士长等组成 每一位医师（质控员） 多角度质控病历 时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控：病历书写规范、合理 沟通监控：进行必要和有效的书面沟通 一致性监控：病历内容前后一致 有效性监控：书写者资质合法 运用质量管理工具—PDCA 1.各尽其责——责 各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。 具体措施（科级） 2.层层把关——权 层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。 明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。 3.严格要求——利 按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。 对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。 与医师定期考核、职称晋升相挂钩。 总结： 了解病历的作用——用处多多，重要无比 病案质量的判别——把握重点，提高内涵 病历质量的管理——健全组织，更新理念 规范病历质量 提升病历内涵 榆次区人民医院 焦云芝 一、病历与核心制度 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 真实性，及时性，完整性，规范性 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持 什么是核心制度？ 制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。 、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。 核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。 医疗核心制度 国家卫健委《医疗质量管理办法》（2016年11月）：医疗质量安全核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 病历书写基本规范（2010版） 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 行为是否规范？ 记录是否规范？ 病历书写规范 本身就是核心制度！ 检查内容 质 控 要 点 重点病历项目 医患沟通制度 1、患者入院时签订《病员告知书》、《授权委托书》，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式 2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知 3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据 4、病程记录中体现医患沟通内容及效果 5、手术者亲自沟通 6、出院医嘱、随诊事项告知明确 7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分 8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等） 病员告知书 授权委托书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查治疗同意书 输血同意书 昂贵诊疗告知书 病程记录 医患沟通记录单 出院记录 首诊负责制度 1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊断 2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平 3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时 4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型