床边系统评估课件.pptVIP

床边系统评估;实施;课堂目标 正确运用系统评估的基本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 系统地收集病人的主、客观资料； 根据所收集的资料制定护理计划；;评估流程;面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标；某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 ????1.急性发热面容 ????2.慢性面容 3.甲状腺功能亢进面容 ????4.粘液性水肿面容 ????5.二尖瓣面容 6.贫血面容 ????7.肝病面容 ????8.肾病面容 ????9.病危面容 ;皮 肤;皮 肤;皮 肤;4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）;6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。;浅表淋巴结;7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） 8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。;9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸;肺部听诊;（三）啰音 1．湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 2．干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 低调干啰音，多发生于气管或主支气管。;10、听诊心率，脉搏，时间均》30秒。——如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ （1）二尖瓣区﹕在心尖部。 （2）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （3）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。 ;腹部分区－四区法;二、腹部评估方法 ;（一） 腹 部 视 诊;（二） 腹 部 听 诊;1. 肠鸣音;振水音;方法： 直接叩诊法 间接叩诊法：常用 ;间接叩诊法正误图;浊音区;8.腹部触诊法 方法﹕ （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序﹕ 从健康??位→病变区域，一般从左下  腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。;1. 腹壁紧张度;11、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，*伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。;12、*如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 *如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。;13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。;16、检查四肢肌力。双上肢——握力； 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。 17、检查完毕，整理床单位。 ;18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、 宣教：药物，活动，饮食，*引流管相关知识。 20、在EDA记录相关内容。; 谢 谢