慢性非传染性疾病综合干预控制项目技术方案-云南疾病预防控制中心.PDFVIP

附件3 慢性非传染性疾病综合干预控制项目 技术方案 一、项目实施步骤与工作内容 （一）社会动员和项目宣传。 项目开始启动之前，项目实施单位应该对项目所在地区 相关部门及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责 人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积 极参与项目。 对项目地区社区居民做好项目宣传工作，采取各种宣传 形式让居民知道项目主要内容、项目将给他们带来的益处 等，充分调动社区居民积极主动自愿地参加项目。 （二）识别高危人群和慢病患者，完成人群分类。 对参加项目的社区居民 （重点35岁及以上），采用高危 人群和慢病患者筛查信息表 （简称筛查表）收集一般情况、 慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、 血压、空腹血糖、血总胆固醇、甘油三脂等信息，具体内容 见附表 1。 将筛查表录入项目计算机信息管理系统 （简称信息系 统），信息系统自动将居民分类为一般人群、慢病高危人群 或慢病患者。 1 （三）高危人群慢病患病风险评估及高血压患者危险分 层。 在知情同意的情况下，对筛查出来的慢病高危人群和慢 病患者再次收集相关信息，包括一般信息、目前健康状况及 慢病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用等， 具体详见附表2。 将信息录入系统，利用慢病风险评估技术，完成慢病高 危人群患主要慢病患病危险性评价。对高血压患者按 《中国 高血压防治指南》进行危险分层，将高血压患者分为低危、 中危、高危、很高危4个等级。 在完成高危人群慢病患病风险评估和高血压患者危险 分层的同时，对所有进入管理的社区居民提供体重、血压、 身体活动、膳食等评估报告，另外对高危人群提供冠心病、 中风和糖尿病患病风险评估报告，对高血压患者提供血压管 理报告。将评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告 中的关键信息向社区居民进行解释和指导。 （四）个性化的生活行为方式干预和疾病管理。 根据采集的各项慢病相关健康信息和评估报告，与高危 人群和高血压患者共同制订个性化的行为危险因素及生活 方式干预和疾病管理计划，并实施干预和管理计划。 1.个性化的生活行为方式干预 采用身体活动和膳食指导相结合的慢病主要危险因素 2 控制措施，实施以“周”为单位的总量控制原则，即以“周” 为单位给出 “推荐的平衡膳食能量摄入目标”及 “多增加的 身体活动目标”，在该目标下遵循总量控制原则，指导管理 对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。 （1）膳食指导 通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目 前的膳食摄入情况。 社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳 食能量的摄入情况，并结合身体活动指导方案中设定的增加 身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平 衡指导方案，并提供相应的 “一周膳食记录表”和 “填表说 明”。 经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳 食能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果 调整下一周膳食指导方案。 （2）身体活动指导 通过社区医生与社区居民的沟通，按照管理对象的生活 习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象 自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周 累积消耗总能量，制订下一周活动方案。 经过一定时间的实践后，管理对象将自己的活动方案执 行情况反馈给社区医生，社区医生将反馈的活动情况录入信 3 息系统，根据 “一周增加的身体活动”记录结果，社区医生 与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。 在进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动量的 基础上，通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到一 定水平