腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理课件.ppt

腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理 山东大学齐鲁医院肾脏科 胡 昭 腹膜透析相关的非感染并发症 导管功能障碍：移位，堵塞 腹腔内压力增高：疝，渗漏 腹膜功能衰竭 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析相关的非感染并发症 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 腹膜透析相关的心血管并发症 心血管疾病是腹膜透析(PD)患者的主要死亡原因，在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的40～50％。 腹膜透析的心血管并发症是影响PD患者远期预后的重要因素。 探讨影响PD患者心血管疾病的危险因素，重视对PD患者心血管系统的保护，是提高PD患者远期生存率的重要保证。 Szeto CC，et al．Nephrol Dial Transplant，2003，18(5)：977-982． K／DOQI . Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1)：S1-S266 影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素 高血压 炎症 内皮功能障碍 营养不良 血管钙化 钙磷代谢紊乱 超滤衰竭和容量超负荷 残余肾功能 透析液和AGEs 高脂血症 腹透患者心血管并发症的诊断 3.影像学检查 X光片心胸比例 心脏超声检查 4.生物阻抗测定（BIA） 准确反映体内的容量状态。BIA通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。 腹透患者心血管并发症的诊断 5.C反应蛋白（CRP）：敏感的反映ESRD患者心血管系统变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高CRP水平（＞57nmol/l）是腹透患者心梗的独立预测指标。 6.心肌钙蛋白T（cTnT） 常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，Dumn等研究显示，cTnT不仅能准确反映心肌病变，还能预测CAPD患者总体及心血管事件死亡率。 Dumn D ,et al.Nephrol Dial Transplant,2005,20:962-967 腹透患者心血管并发症的诊断 7.脑利钠肽(BNP) 研究表明，检测BNP有利于预测体内容量负荷变化及心脏变化。 8.纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。 纤维蛋白原可以作为反映心脏受损的指标。 Zocalli C,et al.J Am soc Nephrol,2001,12:1508-1515 心血管并发症——预防 低盐低脂饮食 控制高血压 生活方式改变，加强体育锻炼 戒烟 纠正高血脂 每年颈动脉超声和心脏超声、心电图 控制高血糖 心血管并发症——治疗 保持容量平衡 纠正脂代谢紊乱 纠正贫血 维持钙磷代谢平衡 纠正炎症 冠脉造影如有狭窄，行冠脉搭桥或支架 心肌供血不足，药物扩张冠状动脉 腹膜透析相关的非感染并发症 心血管并发症 营养不良 钙磷代谢异常 糖脂代谢异常 营养不良的原因 蛋白质与热量摄入不足； 蛋白质、氨基酸丢失； 透析不充分； 代谢性酸中毒； 微炎症状态； 残余肾功能下降； 腹透患者常见原因 营养不良的预防与治疗 1.加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中； 2.提高蛋白质、热量摄入； 3.复方?酮酸制剂的应用； 4.充分透析； 5.改善微炎症状态； 6.纠正酸中毒； 营养不良的预防与治疗 加强PD者的宣传教育： 1.PD的特点：居家治疗； 2.PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存； 3.透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量的关键。 4.每月定进行一次电话或门诊访视。 营养不良的预防与治疗 提高蛋白质、热量摄入： 1.定期测定PD者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平； 2.标准： 热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过60岁则降至30kcal/(kg.d); 蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)； 热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足； 营养不良的预防与治疗 充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒； 1.标准： 无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等； 无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等； 营养好：ALB?35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等； 酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡； 2.总KT/V应?1.7 营养不良的预防与治疗 复方?-酮酸制剂的应用： 1.PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到下列目的： 补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡； 2.所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢进的控制； 营养不良的