创口的处理与难点课件.ppt

* * 外科创口的处理与难点 外科创口包括各种化学、物理、机械、生物损伤因素或 者手术引起的伤口，按照时限可以分为急性和慢性创口； 按照有无感染可以分为感染性和非感染性创口。创口的 处理对创口的愈合过程至关重要。清创是创口处理的重 要内容，而清创术的基本观点也经历了一个变迁过程。 传统上认为，“彻底清创、开放引流”是清创术所遵循的主要原则。后来随着清创技术的发展，清创的定义成为“彻底清除失去活性或坏死的组织及异物，直至暴露新鲜组为止”。 但从20世纪90年代以来，随着对影响创口愈合的细胞和分子机制认识的深入，以及“创面床”概念的深入，清创的目的成为加速创口愈合、或是为了其他措施发挥疗效而采取的系统的处理方法，即创面床准备的过程。 创面床准备是2003年以来提出的新概念，定义为通过 纠正可能延迟愈合的全身与局部因素，从而促进伤口愈合的方法。创面床准备的概念已经成为伤口处理的一种系 统方法。 创面床准备的原则包括：组织的处理（tissue T）,感染或炎症反应的控制（infection/inflammation I），湿度平衡的维持（moisture M）和促进伤口边缘收缩和上皮形成（edge E），简称TIME原则。 传统的清创术是指清洗、消毒污染的创口，清除异物， 切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。 根据TIME原则，清创术清除失去活力的组织，抑制炎症或感染，去除多余水分，刺激创缘连接。 根据愈合能力分类，创口有3种类型： 1.可愈合创口：有充分的血供。 2.静止创口： 虽有血供和愈合能力，但仍然存在影响创口愈合的因素如病人营养状态差、血糖控制不稳定、贫血等。 3.不可愈合创口：无充分的血供。 对静止创口和不可愈合创口而言，积极的手术清创是禁忌。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.2 自溶清创（autolytic debridement）自溶清创术 是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，其原理是使用水活性敷料湿敷于伤口，通过软化、水解、自溶过程，去除失活或坏死组织，达到清创目的。常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料。这是一种自然的、选择性高的清创方式，其作用在封闭环境中能得到加强。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 大量临床研究证明与传统敷料相比，使用封闭敷料治疗 创伤感染的可能性较小。理由：能相对隔绝外来细菌，增加 中性粒细胞的数量，聚集渗液中的抗菌成分，减少闭合创口 的坏死组织。与干燥的创面环境相比，保持一个湿润的创口 环境能使创口愈合的速度提高50%。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 非封闭式的干燥创面会产生坚硬的痂皮，导致其下方的胶原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮再生，角质细胞被迫处于痂皮和干燥的基质之下，因为它们只在能提供营养的活性组织上迁移，这个过程需要大量的能量和时间。 相反，湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、基质更容易形成，并具有其他使创面容易愈合的条件。另外湿润的创口环境还能促进自溶性清创过程。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 在临床上，对于急性创伤，应用封闭式敷料创造湿润的创面环境能促进上皮生长，减少伤口疼痛，减少纤维化，降低感染率，减少伤口瘢痕。对于慢性创伤，该方式能促进肉芽组织生长，减少疼痛。 优点：对组织几乎无创伤，无明显副作用，特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。 缺点：清创周期长，自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤，需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非常深、需要填塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加时需停止，否则可能引起创面感染加重或导致败血症。 难点：对创口微环境的评估、感染的控制等。 1 各种不同的清创方法及其优缺点和难点 1.3 酶解清创（enzymatic autolysis debridement） 又称化学清创，是在自溶清创的基础上提出的。通常创口愈合需经历一系列过程：凝血、炎性改变、纤溶、创面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在创面愈合的最初阶段，自溶清创术是通过嗜中性粒细胞酶的作用实现的，包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物酶、酸性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释放，作用是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的潜在损害。 1 各种不同的清创方法及其优缺