张晓良-不同透析模式对磷清除的影响-省中西医结合2014年11月课件.pptxVIP

不同透析模式对磷清除的影响东南大学肾脏病研究所东南大学附属中大医院张晓良CKD高磷血症治疗原则–3D原则Diet 低磷饮食Drug 磷结合剂Dialysis 透析 蛋白质摄入↑， 血磷水平↑ （参考值）最小程度校正病例混合校正蛋白质摄入↑，血磷水平↓ 蛋白质摄入↓血磷水平↑ 蛋白质摄入↓血磷水平↓ 死亡风险比限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1511-8.研究纳入30075例维持性血透患者，随访3年，通过氮表现率蛋白相当量（PNA）确定患者实际吸收的摄入蛋白质量，结果发现，蛋白摄入较多而血磷水平较低的透析患者死亡风险最低；同时研究发现，无论血磷升高或是降低，降低饮食中蛋白摄入均会增加透析患者死亡风险限制饮食摄入磷—较困难限制蛋白营养不良正常食物摄入 1-1.2g/kg/d蛋白高磷低磷高蛋白食品 费用昂贵× 含铝磷结合剂含钙磷结合剂含铁含镁磷结合剂不含金属的磷结合剂镧制剂肠道磷结合剂理想的磷结合剂性能磷亲和力高--所需剂量小环境PH要求低，磷结合快速低溶解度、全身低吸收非毒性，无副作用口感好价廉--增加依从性磷的清除与血液净化模式血液透析、滤过腹膜透析磷的特性分子量：96Da（小分子量的物质）亲水性：很强的亲水性——分子量增大分布特点：细胞内为主，细胞内外交换速度慢，分布容积等同全身水容积与尿素相反，P很难自由在细胞膜间弥散5%分布在血循环中透析中的清除行为—--类似于中分子物质血透中血浆磷的清除动力学 透析中血浆磷动力学特点与尿素不同分为1向、2相透析结束后数小时，血浆磷浓度即恢复到透析前水平第二相磷的清除决定于P从细胞内向细胞间弥散的速度Blood Purif 2010;29:137–144 因此可以得出以下结论第一时相：清除磷速度最快第二时相时：血浆P与透析液中浓度梯度保持稳定，因此总的P清除量可能高于第一时相-----这取决于第二时相的治疗时间这明显区别于尿素清除的特点：以常量下降速率----延长透析时间不能得到同等的效率Blood Purif 2010;29:137–144 P清除动力学特点得出以下启示在常规透析基础上优化透析处方增加透析频率，减少透析时间（每日短时透析SDHD）：针对第一时相延长透析时间（NHD，多种频次）：使第二时相清除最大化常规透析时磷平衡的评估×腹膜透析患者 (78kg)接受推荐蛋白质营养物摄入血液透析患者（3x4小时） (mg/d)腹膜透析患者（CAPD600+600?343c?315d+257+2851552饮食磷摄入a+931胃肠道吸收(60%)1,b?315透析清除+616净正磷平衡KDOQI-推荐饮食磷摄入。 肠道磷吸收率可能在60%到86%范围内，依赖于维生素D状态。 基于每次血液透析可清除800 mg磷（每周三次）。 基于腹膜透析每天可清除315 mg磷。 1. Ramirez JA et al. Kidney Int 1986;30:753–9 2. Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):S1–201不同膜面积和血透方式对磷清除能力的影响增加膜面积可以增加磷的清除，HDF增加磷的清除 Mandolfo S, et al. Int J Artif Organs, 2003, 26:113–120. 每日短时透析增加磷清除量比较每日短时透析和常规透析钙磷水平和基线值比较变化%每日短时透析6*3h常规透析3*4h*P0.01**P0.001Ca* P** C×P* PTHSDHD组 磷清除增加56% 血磷从6.3±2.57 降到 4.0±1.19 mg/dl 73%患者停服PBsAyus JC，et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2778–2788.每次透析磷清除量mmol CHD1 CHD2 CHD3 NHD1 NHD2 NHD3 NHD4 NHD5 NHD6透析每日夜间透析增加磷清除量P=0.0006150 ± 47 mmol82 ± 22 mmol 每日夜间透析每周磷清除量明显超过常规透析1-4周后血磷全部达到正常，停服降磷药Pierratos A，et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 859–868.透析参数血流速度 Qb透析液流度 QdKt/V磷清除量 mmol磷清除率 ml/min适当增加血流速度（Qb）和透析液流速（Qd）有助于增加血磷的清除Gutzw