张力燕抗菌药物临床应用思路与给药方案优化课件.ppt

抗菌药物临床应用思路与给药方案优化昆明医科大学第一附属医院呼吸内1科 张力燕; 抗感染治疗; 内容一、抗菌药物应用的基本原则二、抗菌药物应用临床思路三、感染患者经验治疗及细菌检测常见问题解答四、初始治疗后的再评估五、优化抗生素治疗;一、 抗菌药物应用的基本原则;;在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应、给药的剂量和用法，同效药中窄谱、价廉的药物为先，方案应个体化。;;;;;二、抗菌药物应用临床思路;病原体方面;（一）病原体;（二）抗菌药物; 1、抗生素分类及药理特点复习 (略） ; 不同的抗菌药其分布特点不同，应选择相应部位 药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、第三代头孢 骨 克林、林可、磷霉素、氧氟和环丙沙星 前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ 胆汁 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松 氨苄青霉素、哌拉西林 ; ①泌尿道感染：选择主要以原形从肾排泄的药物 如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等， 尿中药物浓度比血药浓度高数十倍以上； ②胆道感染：选胆汁浓度较高的药物 如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。; 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或 肌注时各种因素对其吸收的影响。 ;5、细菌耐药时的抗菌药物选择;⑴　细菌产生耐药的机制;　什么是β内酰胺酶： ▲可以水解β-内酰胺类抗生素的酶。 　▲它是造成耐药菌泛滥的最主要原因。 　其中最重要的有超广谱β内酰胺酶 （ESBLS）、头孢菌素酶（AMPC酶）、金属酶。 ; 超广谱β内酰胺酶（ESBLS）： 　 它能水解除含有酶抑制剂、碳氢酶烯类及头霉素以外的β内酰胺抗生素，是导致此类抗生素耐药的主要原因。 　主要来源：克雷白杆菌、大肠和变形杆菌等。 　治 疗：选择碳青酶烯类、头霉素以及含有 　　　　　 酶抑制剂的复合制剂。 ;头孢菌素酶（ AmpC酶）： 为β内酰胺类??生素耐药的又一重要原因。 现有酶抑制剂对其无效。 主要来源：G-杆菌多有一定产AmpC酶的能力，但只有持续高产者才形成耐药。 治 疗：选择碳青酶烯类和四代头孢 ;金属酶： 因活性部份含有Zn2+而得名。 能灭活所有β-内酰胺类抗生素，且对 β- 内酰胺酶抑制剂无效。 来源：G-菌（铜绿、不动大肠埃希、肺炎 克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等） 治疗：避开β-内酰胺类抗生素; 临床判断 例一：用青霉素类治疗无效，换头孢一、二代抗 菌素有效，可能细菌为产青霉素酶。 例二：用青霉素类无效，换头孢一、二、三代抗菌 素无效，加酶制剂有效，可能是产ESBLS酶。 例三：用加酶制剂无效，可能是产AmpC酶。 例四：用四代头孢或碳青酶烯类无效，产金属酶。;6、PK/PD理论在抗菌药物临床 治疗中的应用 （优化抗生素使用的重点内容）; PK/PD研究目的;血药浓度与疗效及毒性关系;TMIC% 药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比 AUC0-24/MIC 24小时药时曲线下面积 AUC与MIC的 比率 Cmax/MIC 血药峰浓度与MIC的比率 PAE：药物浓度＜ MIC或排除后，对细菌仍有 抑制作用 ;;; 时间依赖性抗菌药： 半衰期短者，需多次给药，使TMIC的时间延长，达到最佳疗效； 浓度依赖性抗菌药： 增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，而达到最大杀菌作用，不需每日多次给药。;① 达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度↑而增强 ② 多无PAE ③一日多次给药，一般3-4个半衰期给药一次，可 达最好效果（q6-8h），头孢曲松例外。 ④亚胺培南、美罗培南 显示较长的PAE，因此可适当延长给药时间间隔 使用同样的剂量及给药间歇，通过延长输注时间，可以增加T＞MIC ;氟喹诺酮类的PD特性与给药方案;;新生儿、老年