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典型病例-5 患者发生左肩血肿 * 在应用较大剂量或较强烈的抗血小板药物后的初期，对血小板活性的监测是避免患者出血风险的重要手段。 TEG用于术前凝血功能评估 TEG可以用于多种凝血因子/血小板功能低下的患者的术前评估 凝血因子的缺陷 XII因子缺乏 血管性血友病 血友病…. 血小板功能的低下 长期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者 监测其对凝血功能的影响，并评估术前采取的措施是否有效。 * TEG指导术前抗血小板药物停药 既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？ 停药时间？ 一周？3天？5天？-------存在争议 是否有客观数据指导？ TEG * 根据入院时ADP药物检测的MA值来预估手术时间 目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数， 研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。 * Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269; MAADP35mm 35mmMAADP50mm MAADP50mm 停药5天以上 停药3-5天 一天内手术 根据ADP药物抑制率选择手术时机 入选标准：拟行OPCABG患者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持续1周以上； 排除标准： LVEF40% 红细胞压积33% 血小板计数100×109/L 血肌酐1.4mg/dL 100例患者入选，分为2组，各50例，其中1组使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前1天；另一组使用至术前3天 * Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002 报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准high 和low提示超过范围的异常 血栓弹力图检测报告--首页 合理使用肝素和鱼精蛋白 * TEG? 肝素的作用未能完全逆转。 经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。 出血风险增加 Ann Thorac Surg 2006;81:1720 –7 -肝素酶对比测试-评估肝素残留 * 绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K) R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在 R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在 TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态 * 随着肝素浓度的升高，R时间和K时间延长，a角度缩小 Am J Clin Pathol 2000;113:725-731 TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态 * 1.正常对照组；2.使用三种肝素， 0.5 U/mL；3. 使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶 Am J Clin Pathol 2000;113:725-731 * TEG血小板图检测—个体化抗血小板治疗有效工具 ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient?) 噻氯吡啶 (Ticlid?) AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP AA) 基线 药物作用 纤维蛋白 血小板功能 *  TEG PlateletMapping?原理 57.5% 活性 42.5% 抑制 100% 活性 血小板抑制率 % inhibition = 100 – [(MApi-MAf)/(MAt-MAf)] * 100 MApi = MAADP or MAAA； MAf= Mafibrin； MAt = MAthrombin or MAKH TEG在急诊的应用 监测病人凝血状态及预防外伤后肺栓塞高危患者 更好地预测出血和输血需求 指导血制品的使用 诊断肝素残留和纤溶亢进 TEG分析血栓原因，监测抗血小板药物治疗效果 术前凝血功能的评估，评估术中出血风险 * 协和医院临床血栓弹力图试验开单说明 检 测 目 的 医 嘱 选 择 采血管要求 甲类医保 1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.判断出血原因、指导输血和检测相关药物使用效果 3.预防DIC区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如比伐卢定