危重哮喘的处理及机械通气治疗课件.ppt

危重哮喘的处理及机械通气治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北　京　市　呼　吸　病　研　究　所 黄克武 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 ? 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单 字 不能讲话 精神状态 焦虑/尚安静 时焦虑或烦躁 焦虑、烦躁 嗜睡意识模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分 辅呼吸肌活动 常无 可有 常有 矛盾呼吸 哮 鸣 音 散在 呼气末 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱甚至无 脉 率 100次/分 100-120次/分 120次/分 120次/分或↓ 奇脉/SBP↓ 无/10mmHg 可有 10-25 常有/25 β2激动剂后PEF占 70% 50-70% 50%或100L/min或作用时间2h (预计值或本人平素最高值%) PaO2(空气) 正常 60-80mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg ≤45mmHg 45mmHg SaO2(Air） 95% 90%-95% ≤90% pH ? ? 降低 1988年－1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%。 中华医学会北京分会呼吸委员会1999年统计 危重哮喘的病因和发生机理（１） 变应原或其它致喘因素持续存在； β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”； 危重哮喘的病因和发生机理（２） 情绪过分紧张 严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重 并发气胸、纵隔气肿 伴发心源性哮喘发作 肾功能衰竭 肺栓塞或血管内血栓形成 危重哮喘的临床表现 极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。 危重哮喘的一般综合治疗 氧疗 ； 解除支气管痉挛； 　给药方式:　 　雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药； 　静脉；皮下；肌注 　药物 　?2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱 可以雾化吸入的药物 ?2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液) 抗胆碱药物(爱全乐溶液) 糖皮质激素(普米克令舒) 地塞米松雾化吸入无效 超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂 祛痰药(沐舒坦针剂) 危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用 快速短效类 如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松 纠正脱水 气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 危重哮喘的一般综合治疗 硫酸镁的使用 静脉点滴或静脉推注 注意心率、血压 吸入NO 10ppm，剂量不宜过大 最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费 吸入He-O2混合气 一般He/O2 —20/80% 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 机械通气的指征 绝对适应证： 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应证： 极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟 机械通气的方式 非侵入性正压通气(NIPPV)： 简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV） 无创机械通气的问题： 耐受性？　人机协调？ 气道分泌物？　气道给药？ 不宜进行无创机械通气的情况： 低血压，意识不清，危及生命的低氧血症 机械通气的方式 气管插管进行机械通气： 指征，插管途径 一般经口插管：操作方便，且留置时间短 尽可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器参数起始设置 潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量≤115 ml/kg （8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3 吸气流速？一般用高流速 机械通气的方式 模式 一般主张用定容模式 定压模式调节不及时易出现意外 因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高 随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降 关于PHC： 不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量 流速 相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI 内源性呼气末正压(PEEPi)的产生: Intensive Care Med ,1998(24):105-117 动态肺过度充气　（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI） DHI可导致： 　气压伤 　对循环系统的影响 产生PEEPi的三种机制 外源性呼气末正压(PEEP)的应用 对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议 哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同 且哮喘病人多没有氧合障碍