中国执业药师培训-07-03处方调剂中的药学监护课件.ppt

处方调剂中的药学服务 (二)联合用药不良相互作用-抗血小板药 为保护抗血小板药所致的胃黏膜损伤，ACC提倡抗血小板药氯吡格雷+质子泵抑制剂，但均经CYP2C19代谢， (1)氯吡格雷为前药； (2)体内分2步代谢，均经CYP2C19，约2%的活性成分与血小板P2Y12受体结合，发挥抗血小板作用，即使受到极小干扰，均影响疗效和导致心血管不良事件。 (3)CYP2C19具多态性(25个)，常见CYP2C19*2，约有50%中国人,34%黑人, 25%白人,19%美裔墨西哥人携带至少一种功能降低的CYP2C19*2 等位基因，他们均为慢代谢者，可与抗血小板药相互竞争CYP2C19，降低疗效，增加心血管不良事件和卒中的风险。 ACCF/AHA Clopidogrel Clinical Alert: Approaches to the FDA “Boxed Warning”，J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2010.05.013 (Published online 28 June 2010) 处方调剂中的药学服务 处方调剂中的药学服务 处方调剂中的药学服务 处方调剂中的药学服务 处方调剂中的药学服务 联合用药潜在不良相互作用-抗血小板药 研究显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，氯吡格雷+奥美、兰索、泮托、埃索美拉唑均经CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代谢！是否选择雷贝拉唑、雷尼替丁！ 奥美兰索埃索泮托雷贝(极少代谢) (1)应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝；或用不经CYP代谢的抗血小板药普拉格雷；(2)间隔2-4个半衰期；(3)2010年3月美国FDA要求修改标签“氯吡格雷潜在因减效而增加心血管事件风险 孙忠实.抗血小板药在心血管事件的利弊权衡[J].中国医院用药评价与分析杂志，2009，9(7):485. 处方调剂中的药学服务 联合用药潜在不良相互作用 处方调剂中的药学服务 (三)联合用药不良相互作用-抗抑郁药 5-羟色胺(5-serotonin，5-HT)在自然界分布极广，在大脑中参与多种功能，如情感、睡眠、嗜好、血压、疼痛、焦虑、抑郁、偏头痛等。而5-HT再摄取抑制剂主要抑制神经末梢对5-HT的再摄取，增加突触部位5-HT浓度，并减少大脑内5-HT的氧化脱氨降解，增强中枢5-HT神经功能和受体部位5-HT含量，发挥抗抑郁作用。 但正常的5-HT代谢途径如受到阻断、受体被抑制或再摄取过程被抑制，则造成5-HT体内大量蓄积，引发5-HT综合征，出现精神错乱、出汗、腹泻、高血压、发热、神经肌肉阵颤或震颤等症状。 处方调剂中的药学服务 (三)联合用药潜在不良相互作用-抗抑郁药 能阻断5-HT受体或增强5-HT功能的药品有 (1)抗过敏药：赛庚啶； (2)曲坦类抗偏头痛药：舒马曲坦、那拉曲坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦、依来曲普坦； (3)单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰、帕吉林、苯乙肼、异唑肼、反苯环丙胺、吗氯贝胺(4)减肥药芬氟拉明； (5)抗抑郁药氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪。 当与曲坦类抗偏头痛药、单胺氧化酶抑制剂、芬氟拉明联合应用时，应警惕引发5-HT综合征。应注意在停用单胺氧化酶抑制剂后14天才可应用，反之亦然。 处方调剂中的药学服务 四、食物与药物潜在不良相互作用-水 水是七大营养素(碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素、纤维素和水)之一，“宁可7日无餐，不可1日没水”！ 喝水是每天经常作的事情。但在服用某些药时，宜多饮水或不宜饮水，否则是“ 旱水行舟”或“水蔓金山”，因为此时饮水已不单是满足生理需要，而是对疗效有益，作为配合治疗的一部分，宜予提示患者重视。 处方调剂中的药学服务