肺动脉栓塞诊治进展 (2).ppt

肺动脉栓塞的 诊治进展 广东省心血管病研究所 谭宁 发病率 由国内35家医院参加的多中心研究，分析了75140例周围血管病患者，发现深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%，约有50%-70%左右的下肢DVT患者可能发生肺栓塞。 阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 1984－1996年诊治肺拴塞仅52例 1997－1999年22家医院就诊治了肺拴塞患者297例 。 发病率 1998年北京协和医院一组52例报道肺栓塞病死率为19.2%，其中未治疗者为77.8%，治疗者为7.0%。 程显声等报告70例血栓栓塞性肺动脉高压随访2年、3年、5年及10年的生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。 病理生理 栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减小，肺循环阻力增加，同时肺部侧支血管形成。阻塞30～50%才出现肺动脉压升高，85%以上可发生猝死。 肺血管内皮受损，释放大量收缩性物质，如内皮素、AngⅡ，使肺血管收缩。 病理生理 血栓形成时，新鲜血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脱颗粒，释放大量血管活性物质，如ADP、组织胺、5-TH、多种前列腺素，肺小动脉收缩。 反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，发挥收缩效应。 病理生理 肺栓塞部位有通气无血流灌注，不能进行有效气体交换，而其他部位高灌注，导致肺通气/灌注比例严重失调。 病理生理 肺栓塞较大时，可引起反射性支气管痉挛。5-TH、组织胺等亦可引起支气管痉挛，导致肺通气不良，还可使血管通透性改变，引起肺水肿、出血，肺顺应性下降，肺通气-弥散功能进一步下降。 常见的诱因 -大手术后 - 卧床少动 -创伤 -慢性心肺疾病 -高龄 - 恶性肿瘤 -妊娠 - 中心静脉导管留置 -口服避孕药 - 肥胖 - 凝血及纤溶机制的先天缺陷等 临床表现 临床类型分 猝死型 急性肺原性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床表现 晕厥：多为巨大肺梗塞所致。 烦燥：焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、气急、多为巨大肺梗塞所致 青紫：既是症状也是体征，多为巨大肺梗塞 临床表现 体征 巨大反复出现肺梗塞可出现右心衰竭、颈V怒张、肝大、黄疸等 可有下肢静脉曲张、下肢静脉炎特征 有的可出现低热或高热、提示肺梗塞合并感染或肺坏死 器械及实验室检查 血液变化： 血清D-二聚体测定 ：D-二聚体是纤维蛋白降解产物。检测D-二聚体诊断的敏感性很高，但特异性不强，手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可增加。但血清D-二聚体小于500μg / L基本可排除急性肺栓塞的诊断。 尿检： 尿蛋白几乎100% 器械及实验室检查 X线检查： X线胸片典型者： a.胸部侵润 b.胸水 c.肺不张 d.单侧横 膈抬高 X线胸片也可正常 临床诊断 　由于肺梗塞病情轻重，梗塞大小不一，所发临床症状与体征差别很大，以致临床误诊较多至今单靠临床诊断仍有一定困难。 诊断和鉴别诊断 根据突然发病、剧烈胸痛与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生在长期卧床、手术或分娩以后及心力衰竭患者，结合肺动脉高压体征、心电图和X线检查的结果可以初步诊断。但所谓典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有时难于诊断。患者有时仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发“原因不明”的呼吸困难。 治疗 治疗目的： 　　使患者度过危急期，缓解栓塞和防止再发，恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 治疗 一般治疗 　卧床休息，密切观察生命体征、心电图、血气等变化。吸氧，有严重胸痛者可给镇痛剂，保持大便通畅。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 治疗 一般治疗 　 合并休克者补充血容量，同时最好监测中心静脉压，防止肺水肿，可选择性使用血管活性药物如多巴胺或去甲肾上腺素。迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80