肺动脉血栓栓塞(PTE)诊疗进展2015年.pdf

肺动脉血栓栓塞（PTE）诊疗进展 南华大学附属第二医院 何振华 2015年12月 内容提要 概述 急性肺栓塞的危险分层 急性肺栓塞的治疗 抗凝治疗（预防性；治疗性） 再灌注治疗：溶栓、取栓、介入 CPHE的诊疗 概 述  肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE） 还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型 如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。  肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。  起源于肺动脉原位者称肺动脉血栓形成。 概 述 肺栓塞可以无症状、轻微症状、严重症状或猝死 肺栓塞的常见症状 ： 呼吸困难 胸痛 咯血 惊恐、咳嗽、晕厥、腹痛 典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者 “肺梗死三联征”仅占患者的不足1/3。 概 述 以下情况应考虑本病的可能：  1.与肺部体征不相称的、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；  2.呼吸困难明显，但患者可以平卧；  3.突发的昏厥或休克；  4.急性右心室负荷增加的临床表现；  5.心电图提示有明显的右心室负荷过重的表现；  6.超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷过重的表现，但又无右心室增大，尤其是 左心室功能正常者。  7.对长期卧床等有下肢深静脉血栓形成危险因素的患者，更应高度警惕急性肺栓塞的 可能。 概 述 根据临床情况怀疑PTE ① 对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识 ② 临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克， 或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义 ③ 结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾 病 ④ 宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断 ⑤ 超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增 加了诊断的可能性 ⑥ 对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注 扫描，其结果具在重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺 旋CT或肺动脉造影。 概 述  疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其他PTE的成因和危 险因素危险因素  慢性栓塞性肺动脉高压 进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症 影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象： 肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁 部分叶或段的肺动脉呈截断现象 肺动脉管径不规则 UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病 APE 诊疗策略（ESC 2014） CPHE的诊疗流程 CTEPH 的诊断流程 CTEPH 的治疗流程 急性肺栓塞的危险分层 危险参数和评分 早期死亡风险 休克或低血压 sPESI1分 影像显示 心脏实验室 或PESI III