意识障碍-2幻灯片.pptVIP

昏迷的病因 脑血管性病变如中风、外伤性脑损伤等 癫痫发作 感染性疾病，尤其是颅内感染 中毒类疾病 内科性疾病所致如尿毒症、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等 病情分析要点 病史询问要点 注意发病形式及进展过程 ①起病突然、进行性加重并持续昏迷:见于急性出血性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作导致阿一斯综合征。 ②起病缓慢、逐渐加重的意识障碍:多见于中毒或代谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。 病史询问要点 询问有无前驱及伴随症状 ①剧烈头痛为前驱症状:见于蛛网膜下隙出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。 ②伴抽搐:见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。 病史询问要点 注意现场环境勘查:注意收集受伤、中毒等物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹;呕吐物、遗大小便等留样备检。 询问工作生活情况:从职业、工作或劳动情况、恋爱或婚姻、家庭生活情况等寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。 既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史。有无传染病接触史及服药史。 全面内科体格检查，明确昏迷的病因、病变的部位及性质 头、面部、皮肤、淋巴结:注意头部五官情况，皮肤粘膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样气味等。 生命体征:有助于判断预后。 ①血压:高血压脑病、脑卒中、子痫等可有血压升高;各种原因的休克血压下降。②脉搏(心率)快慢、节律的变化:如房颤等。③呼吸次数、节律:深大而鼾式呼吸见于脑出血、代谢性酸中毒；浅、快、弱或节律变化的呼吸见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。④体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等;体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。 神经系统检查 眼部体征:主要检查眼睑、眼球位置和运动以及瞳孔、眼底、光反射等变化。 眼睑: 眼睑扳开后很快闭合考虑为浅昏迷; 眼睑扳开后闭合慢且不能完全闭合考虑为深昏迷。 神经系统检查 眼球的运动功能与病变的关系（略） 瞳孔大小:2mm或6mm为病理性，双侧差O.5mm为不等大。瞳孔大小与病变的关系见表。 神经系统检查 眼反射：对光反射反映昏迷深浅。 瞳孔散大+光反射消失提示病危！ 神经系统检查 肢体运动：偏瘫常见于内囊病变如脑出血;双侧瘫提示脑室出血。四肢弛缓，对痛觉无反应则提示桥脑、延髓受累，昏迷已极深。 感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，反应减弱或消失。 反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反射对称减弱或消失。 定位体征 有神经系统定位体征 锥体束征(+)见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等。 脑膜刺激征(+) 伴发热见于流脑、乙脑、结核性脑膜炎(结脑)、虚性脑膜炎等； 不伴发热见于蛛网膜下隙出血。 定位体征 无神经系统定位体征： 原发病基础上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等。 无原发病急骤起病 有感染：感染中毒性脑病； 无感染：co中毒，安眠药中毒，有机磷农药中毒等。 辅助检查 常规检查 血、尿及便常规检查； 脑脊液:压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系统病变者都应查； 脑脊液细胞学检查:化脓性脑膜炎查涂片及培养+药敏、结核性脑膜炎查薄膜片。 特殊检查:CT、磁共振(MRI )、单光子核素脑血流图CT(sPECT)和正电子发射CT( PET)，脑血管造影等。 脑脊液变化与疾病的关系 昏迷的诊断 1.定位 分析脑受损的部位及功能障碍水平非常重要，对指导治疗和判断预后价值较大。 2.判断病因 应明确原发病变位于颅内还是颅外。 颅内疾病:临床常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可呈阳性。 全身性疾病(颅外疾病):原发病在颅外脏器，主要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又称继发性代谢性脑病。 3.鉴别诊断 精神抑制状态：常见于强烈的精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常无反应，双眼紧闭，扳开眼睑时眼球向上转动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力常升高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，暗示治疗效果显著。 3.鉴别诊断 精神病性木僵：多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病。临床呈不语、不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、体温过低、尿储留等自主神经功能失调，脑干反射正常。 3.鉴别诊断 闭锁综合征：