肾内科病例分析研究.ppt

肾病综合征是因各种 肾小球疾患所致的具有大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血 症（血清清蛋白30g/L）、高度水肿和高脂血症等临床特点的 一组综合征。 病例一 病例 王某某 男性 18岁 住院号650197 主诉：眼睑水肿10余天，双下肢水肿伴腹胀6天。 现病史：患者于入院10余天前无明显诱因出现晨起双侧眼睑水肿，水肿呈晨重暮轻，无眼睑局部红肿热痛、视物模糊、结膜充血，不伴肉眼血尿、脓尿、泡沫尿，不伴尿频、尿急、尿痛、双侧肾区胀痛，不伴纳差、乏力，患者未予以重视。6天前患者出现双下肢凹陷性水肿，水肿由踝关节逐渐蔓延至膝关节，伴腹胀，并自觉腹围增加（具体未测量），伴纳差、进食量减少至发病前1/2，不伴腹痛、恶心、反酸、嗳气、腹泻、粘液脓血便，不伴活动后心累、气促，不伴性格改变，不伴发热，不伴潮热、盗汗。1天前患者晨起无明显诱因出现呕吐，为非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴其他消化系统症状，遂就诊与重庆芳华医院，肾功提示：尿素氮10.02mmol/l，肌酐正常；血常规正常；尿常规提示蛋白3+。胸腹部彩超提示：腹腔及胸腔积液。现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“蛋白尿待查”收入我科。 患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便如上所述，体重增加7.5kg。 病例 既往史：体健。 个人史：出生于重庆、生长于重庆，吸烟史2年，5-6支/天，偶饮酒，量少。否认疫区久居史，否认疫水接触史。否认放射性食物药物接触史。 入院查体：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑瘀点。全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼睑水肿。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，心率72次/分，节律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。肝颈静脉回流征阴性，双下肢重度凹陷性水肿。 病例 入院24小时内辅助检查：肝功：总蛋白44.4g/l，白蛋白17.3g/l，胆红素正常、转氨酶正常。 血脂：甘油三酯2.59mmol/l，总胆固醇11.74mmol/l，高密度脂蛋白1.56mmol/l，低密度脂蛋白7.41mmol/l。 尿常规：蛋白3+ 尿蛋白定量：4.52g/24小时。 一、目前诊断及诊断依据 诊断： 原发性肾病综合症 诊断依据： 1、王某某 男性 18岁 2、眼睑水肿10余天，双下肢水肿伴腹胀6天。 3、尿常规：蛋白3+ 尿蛋白定量：4.52g/24小时。 4、血脂：甘油三酯2.59mmol/l，总胆固醇11.74mmol/l，高密度脂蛋白1.56mmol/l，低密度脂蛋白7.41mmol/l。 5、肝功：总蛋白44.4g/l，白蛋白17.3g/l，胆红素正常、转氨酶正常。 肾病综合征的分类和常见病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病 继发性 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤/实体瘤 二、鉴别诊断及需行哪些检查除外该类疾病 心源性水肿 水肿多从下肢低垂部开始，且不伴活动后心累气促，无颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阴性。心率72次/分，节律齐，无杂音，心界叩诊无扩大。 肝源性水肿 全身皮肤黏膜无黄染。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。胆红素正常、转氨酶正常。 内分泌性水肿 甲状腺的粘液性水肿 营养不良性水肿 鉴定为肾源性水肿 二、鉴别诊断及需行哪些检查除外该类疾病 过敏性紫癜肾炎： 体格检查：有无典型皮疹。 尿常规：血尿/蛋白尿 狼疮性肾炎： 体格检查 免疫功能 乙肝病毒相关性肾炎： 乙肝两对半 二、鉴别诊断及需行哪些检查除外该类疾病 糖尿病肾病： 血糖 尿常规 肾淀粉样变性： 肾活检 骨髓瘤性肾病： 血常规 尿常规 三、诊疗方案 一般治疗 对症治疗 抑制免疫与炎症反应 降脂治疗 抗凝治疗 中医药治疗 一般治疗 休息 优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（＜3g／d）； 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。 对症治疗 利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他