病房讲课-腹水检查、鉴别诊断与治疗.pptVIP

腹水检查、鉴别诊断及治疗 消化科 2006-07 腹水的诊断程序 确定存在 诊断性腹穿 根据病史、体格检查及腹水化验选择其他检查 腹水的病因 肝病最常见，占80％ 其次为肿瘤、心源性、结核 病史中应注意的 年龄、性别 既往肝病、饮酒、结核等病史 腹水是否只是全身水肿的一部分 腹水的生长方式和速度 伴随症状 体格检查应注意的 腹部外形，触诊 肝脏肿大或缩小，质地 肝掌、蜘蛛痔、淋巴结、颈静脉、静脉曲张等 腹水穿刺 指征：新出现的腹水，住院，住院期间怀疑有感染等 部位：脐和耻骨连线中点，麦氏点，避免疤痕 防止穿刺后漏出：Z形进针 禁忌证：凝血障碍并非禁忌 腹水检查结果分析 大体 RBC10000/mm3粉色，20000/mm3血性，创伤性和非创伤性 乳糜性 胆汁性 脓性 腹水检查结果分析 细胞计数 应该用EDTA抗凝管防止聚集 肝硬化一般WBC数500/mm3，但利尿后可增多，多核细胞 250/mm3，利尿后仍保持稳定 自发性腹膜炎时多核细胞 250/mm3 结核、乳糜性腹水时淋巴细胞比例高 心衰、乳糜性腹水时RBC数增加 腹水检查结果分析 SAAG（腹水白蛋白梯度） 同日（最好同时）的血ALB－腹水ALB ≥1.1g/dl为门脉高压性腹水，1.1g/dl为非门脉高压性腹水 反应了门脉压的绝对值，越高则压力越大 休克时，则SAAG可降低，乳糜腹水时则会影响ALB测定 腹水检查结果分析 SAAG不受利尿、感染、放腹水、输蛋白、肝病病因等影响 SAAG诊断准确率可达92-100％ 而既往的渗漏出液概念准确性只有55-76％ 应取代原有的渗漏出液的概念 根据SAAG鉴别腹水 高梯度≥1.1g/dl 肝硬化 酒精性肝炎 心源性 广泛肝转移 爆发性肝衰竭 布加综合征 门脉血栓 肝小静脉闭塞病 粘液水肿 妊娠脂肪肝 混合性 低梯度1.1g/dl 腹壁肿瘤 结核性腹膜炎 胰性腹水 肠梗阻或梗塞 胆源性腹水 肾病综合征 术后淋巴管瘘 结缔组织病的浆膜炎 腹水检查结果分析 总蛋白（TP） 肝硬化一般2.5g/dl，TP越小门脉压力越高 TP1.0g/dl，自发性腹膜炎的风险增加 心源性和肝后性门脉高压则TP2.5g/dl 腹水检查结果分析 Glu 易进入腹水，与血浆水平相同，感染时下降 LDH 不易进入腹水，一般腹水/血浆0.4 如果腹水/血浆1.0，通常为感染或肿瘤 腹水检查结果分析 细菌涂片：只有大量细菌时如穿孔时才阳性 细菌培养：用血培养瓶更好，尤其对SBP的单种小量菌敏感性明显提高；普通培养对多种菌较好 涂片抗酸染色：敏感性只有0-2％，而结核培养可达62-83％ 腺苷酸脱氨酶（ADA）：准确性有限 腹水检查结果分析 乳糜腹水：甘油三脂110mg/dL 腹水淀粉酶 腹水胆红素 腹水治疗 非门脉高压性腹水 对利尿效果不好，且会丢失有效血容量。肾病综合征是唯一有效的 腹水治疗 门脉高压相关的腹水 卧床 限盐 利尿 难治性腹水 腹水治疗 限盐： 严格的限盐0.5g/日，一般2g/日 部分患者只限盐即可好转 利尿有效则可加一些 除非血钠120mmol/L，否则不必限水 腹水治疗 利尿 单用安体舒通比单用速尿效果好 但安体舒通T1/2长，2周后才开始利尿，因此多与速尿合用 一般按100mg/40mg的比例，如果4天后腹水没有减少，则可各加倍，最多为400mg/160mg，再加量也无效 尿钠排泄和每日测体重是调整利尿剂的较好方法 没有水肿的患者，每日体重下降0.3-0.5Kg，有水肿的患者每日体重下降0.5-1.0Kg 腹水治疗 难治性腹水 经限盐、利尿治疗体重不降 首先应除外：限盐不够、感染、隐匿的消化道出血、服用NSAIDs等原因 可考虑其他方法：肝移植、TIPS、定期放腹水 * * *