重症肺炎的抗生素经验性治疗教学课件.ppt

延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 小时 死亡率 早 重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗 ● 对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现1 ? 30.8% (33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟 (Initially delayed appropriate antibiotic therapy，IDAAT) ? 75.8%IDAAT的发生归因于下达抗生素医嘱延误 ? 院内死亡率：IDDAT患者为69.7% ；非IDDAT患者为28.4% ● 拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2 ? “应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。” ? 1Iregui M et al. Chest 2002;122:262–268 2Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858-873 早 传统治疗方案 （升阶梯治疗策略） 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 准 恰当应用抗生素 有效覆盖：根据抗菌谱，正确选择品种； 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔； 准 不适当抗生素治疗, n=169 适当抗生素治疗, n=486 Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284–288 MONARCS study: 2634 patients: Inadequate antibiotic therapy: 9% 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 (%) 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 准 重症肺炎最初经验性治疗须 准确应用抗生素 最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组。 如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增加的危险。 同时关注多重耐药（MDR）/泛耐药（PDR）菌 社区获得性肺炎初始治疗 在肺炎链球菌的耐药率低（5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下联合治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂加红霉素，或者选用三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢三嗪） 存在肺部合并症，如COPD或支气管扩张 铜绿假单胞菌 、 PRSP、GNEB 四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗联合用红霉素时，β内酰胺类（头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南）和加氨基糖苷类加红霉素或用一种β内酰胺类加环丙沙星（或曲伐沙星） 长期卧床病人 尤其脑血管病 应覆盖金黄色葡萄球菌和厌氧菌 氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂或克林霉素。重者亚胺培南 老年护理院病人 或入院前48小时应用过抗生素 GNEB 三代头孢菌素 、四代头孢菌素 根据当地的微生物类型和易感性，调整抗生素用药 医院获得性肺炎抗生素初始治疗 早发、无MDR 危险 晚发、有MDR 危险 病原 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 M SSA 、敏感的肠杆菌科阴性杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) PA、产超广谱B内酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、MRSA、军团菌, 抗生素 头孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、环丙沙星)、氨苄西林/舒巴坦、艾他培南 抗绿脓活性的头孢菌素、碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙类联合治疗；利奈唑烷或万古霉素、大环内脂类或氟喹诺酮类治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72) 最初治疗的基本原则： 猛击(hitting hard) 或称“ 非攀梯式逐步升级”(De-Escalation) 即“一步到位” “重锤猛击” 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。 选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹 诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为