兽药GMP检查验收申请表示例申请单位××公司公章所在地.DOC

PAGE 兽药GMP检查验收申请表（示例） 申请单位： ××公司 （公章） 所在地： 浙江省 ××市 ××县 填报日期：2017年×月×日 填 报 说 明 1.企业申请检查验收如涉及2个及以上生产地址的，应分别写明生产地址和相应的申请验收范围。 2.申请事项类别中，新建是指新开办的兽药生产企业；原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动。 3.企业类型：按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 4.申请验收范围写法应规范：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；激素类应在括号中注明；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。 5.生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。 6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。 7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。 企业名称 ××公司 注册地址 ××（按照工商营业执照载明的注册地址填写） 生产地址1 浙江省××市××县××路××号 申请验收范围1 粉剂/散剂/预混剂(规范的生产线名称按照农办医[2016]29号要求填写) 生产地址2 浙江省××市××县××路××号（如果有）；无则填写“/” 申请验收范围2 口服溶液剂（如果有）；无则填写“/” 申请类别 [ ] 新建 [ √] 复验 [ ] 原址改扩建 [ ] 异地扩建 [ ] 迁址重建 （按本申请表填报说明第2条规定填写） 注册地址邮政编码 ×× 生产地址邮政编码 ×× 企业类型 按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区 兽药生产许可证编号 （2017）兽药生产证字11×××号 企业始建时间 ×× 三资企业外方国别 或地区 ×× 曾用名 ×× 最近更名时间 ×× 职工人数 ×× 技术人员比例 ×× 法定代表人 ×× 学历/职称 ×× 所学专业 ×× 联系电话 ×× 企业负责人 ×× 学历/职称 ×× 所学专业 ×× 联系电话 ×× 质量负责人 ×× 学历/职称 ×× 所学专业 ×× 生产负责人 ×× 学历/职称 ×× 所学专业 ×× 联系人 ×× 电话 ×× 手机 ×× 传真 ×× E-mail ×× 固定资产原值(万元) ×× 固定资产净值(万元) ×× 厂区占地面积(平方米) ×× 建筑面积(平方米) ×× 原料药生产品种（个） ×× 制剂生产品种（个） ×× 常年生产品种（个） ×× 近3年被抽检产品批次（适用于非首次验收） 以农业部公布结果为准。按照中国兽药信息网“国家兽药基础信息查询”系统中监督抽检结果填写 近3年不合格产品批次（适用于非首次验收） 以农业部公布结果为准。按照中国兽药信息网“国家兽药基础信息查询”系统中监督抽检结果填写 近3年被列为重点监控企业次数及整改情况（适用于非首次验收） ×× 近3年被农业部和省立案次数 （适用于非首次验收） ×× 备注 生产剂型品种表 序号 兽药名称 年最大生产能力 产品规格 执行标准 生产线名称 兽药批准文号 或报批情况 1 （按本申请表填报说明第5条规定要求填写） 2 氟苯尼考粉 ××吨 10% 《中国兽药典》2015年版一部 粉剂 兽药字×× …… （如填写空间不够，可另加附页）