海南医疗机构制剂变更申请书-海南食品药品监督管理局.DOC

海南省医疗机构制剂变更申请书 申请单位(盖章):海南省***医院 法定代表人签字:黄** 申 请 日 期: 20** 年 ** 月 **日 海南省食品药品监督管理局 说 明 一、变更《医疗机构制剂许可证》的医疗机构名称、地址、法定代表人、制剂室负责人和配制范围，应向省药品监督管理局申请变更登记。 二、变更医疗机构名称、法定代表人、负责人应提交下列资料： 1．填写“海南省医疗机构制剂变更申请书”（一式两份）； 2．向省药品监督管理局提出变更事项的书面请示； 3．《医疗机构制剂许可证》正、副本原件及复印件，并加盖单位印章； 4．变更医疗机构名称的提交卫生行政部门核准医疗机构名称的证明文件。 三、变更医疗机构地址、配制范围应提交卫生行政部门核准的地址，并按新建、改建、扩建医疗机构制剂配制有关规定办理，换发许可证时按上述要求报送资料。 四、申报人提交的资料应保证其真实性、合法性、有效性。 五、申报资料应使用A4纸，填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。 —2— 医疗机构制剂变更审批表 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 医疗机构名称 注册地址 配制地址 海口市***路3号 海口市秀英大道5号 法定代表人 黄* 李四 制剂室负责人 配制范围 医疗机 构类别 许可证编号 许可证有效期 至 20**年 ** 月 **日 审 批 意 见 年 月 日（公章） —3— 法定代表人登记表 姓 名 黄** （身份证复印件张贴处） 性 别 男 文化程度 大学本科 职 务 院长 制剂室负责人登记表 姓 名 李** （身份证复印件张贴处） 性 别 男 文化程度 大学本科 职 务 制剂室负责人 从事制药 年 限 20年 —4— 法定代表人、制剂室负责人职称、学历证明张贴处 —5— 申请变更理由及有关部门意见 申 期 请 变 更 理 由 （如实说明所变更项目的理由。涉及多项变更的，须逐项说明） 法定代表人： 年 月 日 电话 联系人 卫 生 行 政 部 门 竟 见 年 月 日（公章） —6— 核发《医疗机构制剂许可证》 经办人 审 查 （必要 时进行 现场检 查） 签字： 年 月 日 审 核 批 准 审核部门负责人签字： 年 月 日 单位领导签字： 年 月 日 领证人 签 字 年 月 日 （此页由药品监督管理局填写） —7—