52例踝关节骨折下胫腓联合分离诊断和治疗探讨.docVIP

52例踝关节骨折下胫腓联合分离诊断和治疗探讨 　　摘要：目的 探讨踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗。方法 采用保守治疗和手术的方法共治疗踝关节损伤中下胫腓联合分离52例。结果 本组52例随访4个月～8年6个月。根据Baird-Jackson踝关节评分标准：优32例，良12例，可4例，差4例，优良率84.6%。结论 踝关节是人体负重最大的关节，生理要求高，因外翻型、内翻型、外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝、前后踝骨折，下胫腓关节分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤，踝穴增宽，影响踝关节的稳定性，使关节面对合不良，发生创伤性关节炎，可造成患者远期踝关节不稳疼痛的后遗症。明确的诊断和合理的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。 　　关键词：踝关节损伤：诊断；治疗；下胫腓联合分离 　　我院自2005年1月～2013年1月共收治踝关节骨折下胫腓联合分离52例，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组52例，女32例，男20例；年龄23～72岁，平均37岁。左踝28例，右踝24例。致伤原因：扭伤20例，交通事故16例，砸伤8例、坠落伤8例。其中闭合性骨折伴脱位6例，合并同侧距骨骨折2例，开放性骨折伴同侧跟骨骨折2例，开放性骨折脱位2例。受伤至就诊时间50 min～30 d，平均15 h，新鲜性损伤50例，陈旧性损伤2例。根据外伤史、临床症状体征和X线片或CT加三维重建进行诊断。按Lauge-Hansen分类：旋前外旋型26例，旋后外旋型12例，旋前外展型10例，垂直压缩型4例。三踝骨折伴下胫腓联合分离26例，双踝骨折伴下胫腓联合分离22例，单踝骨折伴下胫腓联合分离4例。按Bonnin胫腓下关节分离分度法分：I度12例，Ⅱ度14例，Ⅲ度26例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 保守治疗 本组8例实行保守治疗，对X线片无骨折或有细小撕脱性骨折，下胫腓联合轻度分离，仅在踝关节受外旋或外展应力时出现下胫腓联合分离，踝关节内侧结构无明显损伤的或合并踝关节骨折行手法复位时达到功能复位，此方法可适用。下胫腓联合分离复位方法：踝关节跖屈10°，将足内旋，自两侧塑形使胫腓骨靠拢，整复后立即复查X线片，U形石膏固定4～8w，拆除石膏后非负重功能锻炼后扶拐患肢部分负重活动，2～4w后弃拐。 　　1.2.2 手术治疗 本组44例行手术治疗。固定方法：踝关节背屈5°～10°。，用直径2.5 mm皮质骨螺钉或空心加压螺钉1枚，在踝关节水平上2～3 cm，腓骨外侧稍偏后，水平向前与冠状位成20°～25°拧人，长度不超过胫骨内侧皮质，术中C型臂X线机透视.控制螺钉拧人的深度。当合并骨折时，按外踝、后踝、内踝、下胫腓联合的次序进行固定[1]。术后短腿石膏固定4～6w，拆除石膏后进行踝关节屈伸功能锻炼，8w取出固定下胫腓联合的螺钉后，扶拐患肢部分负重活动至骨折愈合。2例陈旧性损伤，术中见损伤周围瘢痕组织形成充填，阻碍距骨及下胫腓联合的复位，彻底清除下胫腓联合及踝关节内侧间隙瘢痕组织，内外踝达到解剖复位，行下胫腓联合固定后，才能使踝穴稳定。 　　2 结果 　　本组随访时间4个月～8年6个月，平均29个月。2例开放性骨折术后6～9 d出现感染，经局部换药，2w后切口愈合。2例术后8w未取钉即负重行走出现断钉现象。骨折愈合时间为9～16w，弃拐完全负重活动时间为8～15w，平均12w。据Baird-Jackson（1987）踝关节评分标准：优32例，良12例，可4例，差4例，优良率84.6%。其中差4例可能与术后出现感染及断钉后取钉创伤较大有关。 　　3 讨论 　　3.1 诊断标准 ①临床试验：包括足外旋试验、腓骨挤压试验、CottorL试验、腓骨外移试验等，适用于损伤较轻的下胫腓联合分离，而对合并骨折或软组织损伤严重的则不宜采用，原因是原有的疼痛可造成假阳性率增加；②影像学检查：踝关节正位片显示胫腓间隙大于5 mm，重叠小于10 mm或腓骨的1/3。如无外踝骨折，踝关节内侧间隙增大，则应高度怀疑有三角韧带损伤和下胫腓联合损伤。当X线无异常发现，但仍怀疑存在下胫腓联合分离时，进行螺旋CT三维重建有助于准确判断伤情[2]。 　　3.2 治疗方案 下胫腓韧带损伤后，直接修复十分困难，一般采用间接修复，即固定下胫腓的方法使下胫腓损伤的韧带得到修复，但大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过非手术治疗治愈。多数急性单纯下胫腓联合损伤（即I型和Ⅱ型）经保守治疗后预后良好。 　　3.3 手术操作体会及注意事项 　　3.3.1 适应证 ①内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般无需进行下胫腓联合固定；②如有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定，即腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3 cm以上才需要固定；③术中在固定内、外踝骨折后，应力下摄片显示下胫腓不稳定