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单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章） 法人或负责人： （签字） 申请日期: 年 月 日 许可证号: 琼卫血浆站字[ ]第 号 海南省卫生和计划生育委员会制 填写说明 此表用于《单采血浆许可证》的延续申请。 表（四）中当地卫生主管部门初审意见由所在市县卫生计生行政部门填写，表（一）、（二）、(三)和表(四)其余内容由申请单位填写，表（五）由许可审查办理部门填写。封面由申请单位填写并盖章。 卫生机构（组织）分类与代码：按照《中华人民共和国卫生行业标准》（WS218-2002）的有关规定填写。 表（三）在所提交的文件、证件名称前的□内用“√”方式填写。其他文件、证件应在其他栏内填写所提供的文件和证件名称。 （一）浆站基本情况 单采血浆站名称： 开业日期： 卫生机构（组织）分类与代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 设置血液制品生产单位名称： 设置血液制品生产单位所有制形式：□1、全民 □2、集体 □3、其他 执业地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法定代表人 姓名： 主 要 负 责 人 姓名： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月： 职务： 职务