病历书写常见问题及规范幻灯片.pptVIP

病历常见问题 如有不妥或不完善，请提出意见。 病历病史： 现病史：1.主诉与现病史描述不符2.伴随症状与本次就诊疾病无关3.院外诊疗经过不清等 既往史:1.未按时间顺序2.内容不全（如手术外伤史未记录，血糖、血压情况描述不清）等。 个人史：输血、吸毒史的记录。 婚育史：女性必须问月经。 家族史：不简洁、自相矛盾，子女情况。 体格检查： 1、生命体征与体温单不一致，心率与脉率不一致（房颤除外） 2、与就诊有关的查体无描述（如贫血） 3、查体与实际严重不符 4、四肢描述肌力。（特殊描述：感觉、运动、血运等） 辅助检查及诊断 辅助检查无报告单（不可完全按报告单写，如：请结合临床） 诊断不规范（如高血压的诊断）； 第一诊断与主诉不符 漏诊（辅助检查及查体有描述，诊断无记录）。 首次病程记录 拟诊讨论 1、内科疾病不少于三种疾病的鉴别诊断 鉴别情况应为主要症状或体征 2、外科疾病要求描述简单病史、临床表现及辅助检查，即诊断依据。 诊疗计划 1、检查项目应与鉴别诊断描述相符，或与本病相符 2、诊疗计划应与诊断相符，且不能与首次主任查房完全相同。 病程记录 1、辅助检查及化验应有记录； 异常化验检查应有分析，必要时有复查，评价治疗效果。正常化验检查是排除某些疾病的依据，必要时应记录。 2、血糖监测要有记录；心脏病定期心电图检查等。 3、主任查房应详细分析