病历与思维方式.pptVIP

* 病历与诊断方法 概念： 是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。 是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的真实记录。 病 历 编写病历基本要求 1. 内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范 3. 描述精练, 用词恰当 4. 填写全面, 字迹清晰 住院病历格式与内容 完整正规的病历，要求在病人入院后24小时内完成。由实习医师、住院医师书写。 首页格式与内容 ? 住址 供史者 籍贯 采史日期 民族 入院日期 性别 婚姻 年龄 职业 姓名 家族史：家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病有关的遗传病史。 个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生育史 既往史：一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史。 现病史：疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况 主诉：主要症状、体征及持续时间。20字，可用病名 如：高血压病5年，言语不清2天。 现病史： 1. 起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因 2. 主症特点： 主症部位、性质、 持续时间及程度 3. 病情发展与演变：持续或间断，缓解或加重等因素 4. 伴随症状：与主症同时存在的次要表现 5 . 鉴别诊断有关的阴性症状、体征 6. 诊疗经过： 院外就诊及治疗情况 7. 一般情况： 食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 8 . 目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录 前言: 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。 实践—认识—再实践—再认识 诊断思维、步骤 思维两大要素： 1、临床实践 2、科学思维 医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。 诊断步骤、思维方式 一、调查了解，收集资料 （data collection） 问诊、体检、辅助检查 注意： ?真实性：避免套问、臆测、想当然。 ?系统性：条理清楚、重点突出、 按时间先后顺序收集。 ?完整性：例：SLE 二、分析综合，提出拟诊（data processing） 所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的临床思维方法基础上得出拟诊。 1、诊断步骤： ? 确定结构和功能的异常 ? 确定病因范围 ? 鉴别诊断（可能的疾病） ? 明确诊断（进一步检查、最终确定） 例： ? 消化道出血 ? 黄疸原因待查 ? 上腹痛原因待查 2、诊断注意事项： ? 现象与本质（临床表现与病理改变） ? 主要与次要 ? 局部与整体 ? 典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预； 多种疾病；器官移位者等 3、诊断原则： ? 实事求是： 不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主 观与片面。 ? 一元化： 尽量用一种疾病解释多种临床表现。 ? 常见病、多发病优先： 有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行 病）、年龄而差异较大。 ? 器质性、可治性疾病优先： 功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后 ? 简化思维程序，急重症病优先原则： 急诊抢救病人时尤重要。 ? 采纳生物—心理—社会医学模式： 抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状 况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗 方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心 理因素相关