病历书写规范第一部分.pptxVIP

病历书写规范病历定义病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写病历书写是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。作用与意义为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；是指导、管理和规范临床医师思维和行为的 工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径；是健康保健档案；可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。作用与意义刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据基本规则和要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表述准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。内容真实，书写及时1．病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。2．书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。3．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06，15：08(月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0)。格式规范，项目完整病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，二者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的；后者简便，省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化(格式附后)。1.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。表述准确，用词恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，语句通顺、标点正确。表述准确，用词恰当1．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。3．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。字迹工整，签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。字迹工整，签名清晰1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。审阅严格 修改规范下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。审阅严格 修改规范1.实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。审阅严格 修改规范2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3.在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。法律意识，尊重权利在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属(法定代理人