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病历书写规范的重要意义 第一章 病历概述 一、病历的含义 病历是指医务人员在医疗活动过程中对疾病的发生、发展、诊断、治疗转归，以文字、符号、图表、影像，切片等资料系统记录的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 见病历规范第1页 二、病历的来源 是临床医师根据提供病史者问诊、查体（望、触、叩、听）辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动以及对病情详细观察所获得的资料。经过归纳、分析、整理、书写而成的医疗活动真实档案资料。 三、病历的分类 病历一般分为：门（急）诊病历、住院病历两大类。住院病历又包括完整住院病历、住院志、病程记录及会诊、转科或手术记录等。 见病历规范第1页 四、病历的性质 1、是对患者生命质量、健康质量资料真实记载评估资料。 2、是患者的医疗法律文书，是法律采信效力的第一手资料。 3、是医疗机构的医疗法律文书，是医疗机构医务人员对法律法规部门规章、各项制度，在医疗活动中执行过程记载的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故判定法律责任的重要依据。 五、病历的内容 1、70%客观资料：主诉、病史、症状、体征、辅助检查、放射、检验、心电图、B超、脑电图、CT、磁共振、数字减影成像等。 2、30%主观资料：是对客观资料收集归纳、整理、综合分析。 3、生命质量综合分析判定意见，如癌症患者诊断愈后转归的判定。