母婴保健技术服执业许可校验申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 母婴保健技术服务执业许可校验申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3） （4） （5） 申请单位（章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可考核校验申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构类别 申请考核项目： 申请校验项目： 申请日期 年 月 日 中华人员共和国卫生部制 广东省卫生厅印 医疗保健机构简况 机构名称