Ⅱ期临床试验病例申报表样板.docVIP

XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病例报告表 （X日用药） 受试者姓名缩写 □□□□ 药 物 编 号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日  填 表 说 明 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 试验观察流程图 项目 入组前（天） 用药时间（天） 停药后（天） -6 ? -1 0 1 2 3 4 5 6 7 1?7 知情同意书 × 入选标准 × 排除标准 × 病 史 × 体格检查 × 生活质量调查 × × 实验室检查 × × 用药及记录 × × ×