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ICU预防非计划性拔管策略 张密浓 背景介绍 《卫生部--2009年度患者安全目标》 --护理工作中涉及的患者安全问题部分已取得较好管理效果或已有明确规章制度可循 --跌倒或坠床 --非计划性拔管 --压疮 广东省ICU新的十大安全质量目标 一、严密观察病情，落实高危风险动态评估。 二、早期发现病情变化，有效管理危急值。 三、加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。 四、加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。 五、科学用药管理，提高临床用药安全性。 六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。 七、加强医护患的有效沟通，体现人性化专用服务。 八、加强目标监测，有效降低医院感染发生率。 九、规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。 十、提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。 六、有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出 1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。 2.与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得其理解和配合。 3.评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的固定方式和措施：运用胶布/系带固定气管插管；必要时给患者镇静剂/肌松剂；必要时约束上肢；必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。 4.做好巡视及床边交接班，保持管道通畅，固定合理、安全，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管位置并记录。 5.提供100%湿度的吸入气体或空气，保持舒适。 6.每24小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边。 7.插管后或更换固定气管插管/气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。 8.运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方，为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以减少牵扯及移动气管插管。 主要内容 一、管道非计划性拔出风险评估方法 二、预防非计划性拔管措施 管道安全--评估 对象： --放置各种医疗管道的住院病人 时间： --新入院或转科时 --患者意识或病情变化时 --患者留置（拔除）管道时 预防非计划性拔管每班评估 每班评估非计划性拔管的危险因素 ICU病人病情变化快，非计划性拔管的危险因素也随之不同，每班护士必须根据病人的意识状态、舒适程度、配合程度、年龄、拔管高危时段、管道数目进行评估。尤其是在夜班，应预见性判断病人的拔管风险，准备好防护用品。 管道安全评估-风险度分级 风险度分层 风险度分级 风险度分类 管道安全评估-风险分层 格拉斯哥昏迷评分（GCS）和Riker镇静、躁动评分（SAS）将病人分层为： 意外拔管风险高（C） 意外拔管高敏感区（B） 不存在故意拔管风险（A） 格拉斯哥昏迷评分（GCS） Riker镇静、躁动评分（SAS） 管道安全评估-风险分层 管道安全评估-风险分类 根据管道的位置、作用及意外脱管后相对的危险性大小，将管道分为： 危险度Ⅰ类（高风险） 危险度Ⅱ类（中风险） 危险度Ⅲ类（低风险） 管道安全评估-风险分类 管道安全评估-风险度分级 举例说明 例如：某病人神志清楚，配合治疗护理，半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，气管插管或气管套管1条。 属于几度风险者，采取何种防范措施？ 管道安全评估风险度分级 首先根据GCS评分，镇静、躁动评分（SAS） 风险分层：属于意外拔管高敏感区（B） 风险分类：属于危险度Ⅰ、Ⅲ类 B+Ⅰ、Ⅲ=中度危险 中度危险者 常规管道护理 妥善固定各种管道 加强巡视 做好交接班等 宣教心理护理 约束 镇静 举例说明 例如：某病人神志清楚，烦躁不安，不配合治疗护理，使用镇静，半卧位，呼吸机辅助呼吸，生命体征稳定，气管插管1条、中心静脉置管1条、留置胃管1条、尿管1条。 管道安全评估风险度分级 首先根据GCS评分，镇静、躁动评分（SAS） 风险分层：属于意外拔管高敏感区（C） 风险分类：属于危险度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类 C+Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ=高度危险 高度风险者 举例说明 例如：某病人深昏迷，半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，中心静脉置管1条。 拔管因素 病房管理因素 护士工作经验 标准化撤机流程 高危时间段 交接班前后1h 撤机阶段 RCA分析 预防非计划性拔管措施 加强有效沟通 ICU病人随身携