超声引导神经阻滞临床麻醉应用.pptx

超声引导 周围神经阻滞 在临床麻醉中应用目 录一 前言背景二 超声引导神经阻滞适应症三 超声引导神经阻滞具体方法四 超声引导神经阻滞 展望前 言ERAS汹涌而来开膛破腹时代渐去微创手术普遍开展精准麻醉倍受推崇日间手术星火燎原多模镇痛理念更新神经阻滞如火如荼 背 景超声以其无创、简便、快捷、实用等诸多优势，成为现代麻醉医生越来越信赖的“第三只眼睛”定位精确，减少操作耗时，提高成功率，减少麻醉用药量，增加麻醉安全性传统的PNB —— 盲探体表标志异感神经刺激医生经验盲探可能出现的问题失败 神经损伤气胸血管损伤血肿 局麻药中毒超声进入麻醉科区域麻醉的可视时代到来了神经阻滞技术的区别盲目解剖标志 外定位异感法 内定位神经刺激仪 内定位超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性hunting穿刺点的不限性超声探头标志传统的方法：定点伏击超声引导：整个路径超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置探头和穿刺针的相对位置In plane imagingOut of plane (short axis)平面内技术平面外技术针与神经的显像管关系Needle and nerve imaging平面外技术平面内技术Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:368–73超声引导神经阻滞基本步骤 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征超声探头的四个操作手法（part)P (pressure,加压) --Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.A (alignment,追踪) --Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.R (rotation,旋转) --The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) --The transducer is tilted in both directions效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图 大体解剖、超声解剖 熟悉神经支配 有的放矢研究背景基础 上臂神经：分布情况肌间沟臂丛阻滞适应症适应证：肩部、手臂手术、肩周炎的处理优 点：产生锁骨上臂丛阻滞效果，较表浅，易操作，患者舒适 肌间沟臂丛典型图平面内（考虑操作的方便，从外侧或内侧进针均可）或平面外的方法均可，而前者更为常用注意始终让针体尤其是针头可显示，必要时调整探头角度或进针方向；到达目标区域（神经干周围）后先注射少量局麻药以确认针头位置是否正确，应避免神经内及血管内注射；优先阻滞最深部位的目标神经，最表浅的目标神经最后阻滞；优先阻滞细小的神经，粗大的神经后阻滞 肌间沟臂丛典型图锁骨上臂丛阻滞的适应症 适应证：任何肩部远端的手臂手术优 点：肩部远端手臂任何部位手术，起效迅速，药量较少 锁骨上臂丛典型图将探头从肌间沟位置向下移动，置于锁骨后平行于第一肋骨臂丛神经在此平面集中成束（藕节状或葡萄串状），易于阻滞完全超声下应确认锁骨下动脉、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等结构，超声引导可以减少刺穿胸膜的风险腋路臂丛阻滞 适应证：肘部或者肘部以远的手臂手术优 点：没有气胸/椎管内阻滞/膈神经阻滞的风险腋路臂丛阻滞典型图解如果不能清晰显示或明确判定三支神经的位置，沿腋动脉周围行鞘内注射也能得到很好的阻滞效果；腋路臂丛完整的阻滞必须包括肌皮神经， 肌皮神经较早离开腋鞘，在喙肱肌内或与肱二头肌之间 上臂神经阻滞概括颈丛阻滞 适应证： 颈肩部手术表浅颈部、肩部手术，甲状腺、颈部淋 巴结 活检 复合臂丛下，行锁骨骨折手术、肩关节手术优 点： 辅助术中镇痛，减少全麻用药，表浅，易操作解剖标志：乳突、胸锁乳突肌、C6横突颈浅丛：从胸锁乳突肌后缘穿出，分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经椎旁阻滞 适应证：胸科、乳腺、肝胆、泌尿外科手术，抗凝治疗病人仍可应用 胸椎旁阻滞有着诸多优点-单次注射可扩散2-6个节段，可解除交感神经介导的疼痛也可解除躯体疼痛-减少阿片类药物用量-减少术后恶心呕吐发生率-较低的低血压发生率-患者满意度增加-住院时间缩短Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg.2012;115:1246–50.椎旁阻滞超声探头位置与成像Attila Bondá