-精选版2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读.pptVIP

 L.抗凝剂 不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等质量证据）。 关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。 在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市 * Sepsis新定义 诊断流程图 * Sepsis新定义 * Sepsis定义 1991年 Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染 2001年 器官功能障碍的指标 2016年 感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍 严重脓毒血症 脓毒性休克 Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 * 治疗 循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 ...... 有时，让我们无所适从 * 治疗--液体复苏 对于休克，补液是关键 补哪种液体？补多少？ * A.早期复苏 1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS） 包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。 * A.早期复苏 5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。 单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。 6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。 更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益 7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。 有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。 *  不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目标指向性治疗（EGDT） A.早期复苏 * 液体复苏--注意 SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然而，临床实际情况液体超负荷常见 * 液体复苏 2014年9月发表 405例脓毒症、脓毒性休克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究 * B.早期脓毒症筛查与诊疗优化 推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS） 诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。 * C.诊断 推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS） 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要 * D. 抗生素治疗 1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B） 尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。 2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐） 3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS） 经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。 * D. 抗生素治疗 由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。 恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括： 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 流行病原体的耐药谱 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。 年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），