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建立風險管理機制，提升病患安全－從飛安管理談醫療疏失的預防 張有恆 博士 報告內容 人為因素 疏失管理制度 飛安事故分析模式 航空安全 First do no harm? 醫療錯誤 病患安全 醫療錯誤之理論模式 結語 人為因素 人非聖賢，孰能無過 失誤是人之常情，也是人類行為的一部分 羅馬哲學家Cicero：It is in the nature of man to error. 瞭解失誤的來源是選擇適當預防失誤方法的重要步驟 人為因素 航機失事的原因可能來自許多方面，且在運作過程都牽涉到人的因素。 依據民航局統計顯示，國內民航機失事主因屬人為因素者約佔七成。 從人與系統、人與環境、人與人、人與程序、系統與系統間的互動關係均是失事調查及飛安改善重點。 人為因素 「人為因素」分析： 經由系統化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環境、系統、法規、訓練間的互動作一整合，以求能消弭人為疏失，進而降低失事率。 人為疏失與人為錯誤 古諺有云：「犯錯是大腦的缺點。」 錯誤(Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結果。 疏失(Error)：在預估或計劃的過程仍然正確，卻因一時失察或失手而造成，如撥錯電話號碼。 人類失誤分類 人類失誤分類 人類失誤分類 疏失管理制度 (1)減少個人之人為疏失--「3C」 要有正確的觀念—Concept 飛安口訣強調正確的觀念與正確的作法 「按程序、莫取巧；敢提醒，接手早；轉降安，重飛好」。 大陸順口溜 「八該一反對；該復飛的復飛，該穿雲的穿雲，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提醒的提醒，該動手的動手，反對盲目蠻幹」。 疏失管理制度 兼顧工作的每一環節—Comprehension 「合作無間飛安保」 每一個人在工作環境中對每一個環節都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養成複檢的習慣。 持續性的努力—Continuity 飛安工作是不間斷的 疏失管理制度 (2)減少個人之人為疏失--「4心」 虛心：凡事要虛心，虛心就不會自滿。 用心：用心的學，用心的做，不要自恃其高。 決心：設定了目標之後，要有決心把它做好。 恆心：有恆為成功之本。 疏失管理制度 疏失管理制度內容： 公司防範人為疏失的措施 公司安全文化 免責報告制度 加強訓練 組員資源管理及維修資源管理 風險管理機制 飛航操作風險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 飛安與成本比較 Safety VS. Cost 飛航操作風險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 主要的目的為增進飛安 The main purpose is for enhancing flight safety 提供飛航資料與服務 Support and provide flight data service for 飛航操作與評估 Flight Operation and Crew Performance Measure 修護故障研判及發動機性能監控 E M trouble shooting and Engine Performance 飛安事件及意外調查 Event/Incident Investigation, 氣象及學術研討 Weather/Academy studying, WHY HOW FOQA Event 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 重點在於犯錯的人是否能自覺疏失已經發生?如何因應?以及能從中獲得那些教訓? 人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責及羞愧，待情緒恢復後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓，以供日後參考或借鏡。 疏失管理制度 疏失管理之出發點及特性要項: 信任:信任部屬，他們不會故意犯錯。 建立疏失不罰政策 高層管理須允諾疏失管理政策及支持行動計畫 經由完整的調查及收集相關資料以掌握疏失的特性及其發生的原因 推廣管理人員疏失管理策略的訓練課程 疏失管理制度 民航局推動失事預防策略 建立飛安監理檢查員制度 訂定「民航政策白皮書」 「安全第一，預防為先」之策略 設置「局長信箱」及「局長飛安信箱」 完成建置「飛安報告先導系統」 發布「飛安公告」及「飛安資訊」 飛安事故分析之模式 錯誤鍊法則 莫菲定律 乳酪理論 風險管理天秤理論 SHELL模型 錯誤鏈法則(Error Chain Rule) Dr. Blame提出 安全事故的發生並非僅由單一原因造成，而是由一連串的失誤鏈串聯而成，預防之道在於將環節移走或打斷，以避免失誤有機會串聯成事故。 若能打破造成飛安事故的錯誤鏈或錯誤網路，就可有效降低飛安事故發生的風險 錯誤鏈法則(Error Chain Rule)