甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.docVIP

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 申请人 姓名 性别 出生 年月 联系 电话 申请人 所在单位 经办人 姓名 联系 电话 伤病程度： 申请人意见： 年 月 日 申请人所在单位（或居委会）意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见： 年 月 日 备注 申报所需材料 1.改制或破产企业的职工申报时，需提供安置费、置换费领取审批表和保留养老保险关系协议书，并由所在社区审核后在《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》上加盖公章。 2.《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表》一式3份，由各单位负责劳动能力鉴定工作部门根据职工伤、病程度如实填写，并加盖公章。 3.县级以上医院的“疾病诊断证明书”，精神病者需提供精神病专科医院疾病诊断证明。 4.近两年来与申报疾病有关的并加盖医院印章的原始住院病历复印件及医疗机构收费凭证（包括出院小结原始件）复印件，社会保险经办机构或医疗机构出具的费用结算清单，各种特殊检查报告单、化验单等原始件或复印件。 （1）癌症病者：提供病理报告单或特殊类型肿瘤相关的检查资料。 （2）心脏病者：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声、心功能测定。 （3）肝脏病者：提供近期肝功能（谷丙、谷草、白蛋白、胆红素）、血凝四项报告单，胃镜、近期B超或CT报告单。 （4）肾脏病者：提供近期尿常规、肾功能、血常规化验单，B超或CT报告单。 （5）血液病者：提供远近期血液骨髓化验单或有关特殊检查资料。 （6）肺部疾病者：提供胸片、胸部CT片、肺功能测定报告单，心电图及其他相关检查资料。 （7）脑血管意外者：提供远近期头颅CT或核磁共振片及报告单。 （8）眼科病者：提供近期的视力、矫正视力资料。视野报告单、眼电生理检查（VED、ERG）或眼科B超报告单。 （9）耳部疾病者：提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）及耳声发射资料。 （10）骨科病者：提供X光片或CT片及报告单，瘫痪者还需提供肌力测定及肌电图。 （11）糖尿病者：提供远、近期血糖、尿化验单。再根据并发症的不同分别提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。 （12）遇特殊病情，需提供特殊病历资料的，由市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员解释说明后，要求被鉴定者提供相关资料。 5.申请鉴定者身份证复印件； 6、申请鉴定者（或监护人）要求鉴定的书面申请； 7、单位或社区出具的证明材料。