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自然周期黄体期的种植窗（WOI） * IVF刺激周期影响子宫内膜的接受性 通常，70%的选择移植的胚胎是种植失败的，其中至少50%的失败是由于内膜失去了接受性。 Norwitz ER et al. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1400–1408. 在ART周期, 卵巢刺激影响了正常的黄体功能，观察到种植窗改变和移动。 C. Bourgain, et al, Hum. Reprod. Update 2003, 9:515–522. B.A. Lessey, et al, Hum. Reprod. 2000,15 (Suppl. 6):39–50. 许多研究已经证明刺激周期内膜的接受性下降，特别是卵巢对Gn高反应的患者。低雌激素可以使内膜维持一个较好的接受状态，但大剂量雌激素则不利。 Fauser BC, et al, Trends Endocrinol Metab. 2003,14:236–242 Simo′n C, Trends Endocrinol Metab 2003 14:197–199 * 自然和刺激周期子宫内膜基因的差异表达 基因芯片方法对自然周期和刺激周期黄体期和种植窗子宫内膜的调控因子表达分析： COH和自然周期在LH/HCG+1~+9的基因表达是很相似的。 但是在LH/HCG+7的种植窗阶段基因表达有很大差别。 Horcajadas et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2008, 93(11):4500–4510 * 自然和刺激周期内膜基因的差异性表达 这些研究结果提示，在特定的时段中，COH的子宫内膜达不到“接受”状态。COH内膜的细胞结构在种植窗期并没有建好。显然这是对胚胎种植是有害的。 在延迟表达的基因中，VEGF和MAP2K1基因在调节聚类分析的正中位置，提示内膜异常的血管化和蜕膜化功能，关系到一系列的内膜事件。 Horcajadas et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(11):4500–4510 * ART的高多胎率导致晚期流产率增加 双胎周期 单胎周期 P 周期数 571 1696 流产周期数 37 213 流产率 6.50% 12.70% 0.0001 早期流产率 54.1%（20/37) 84.9%（181/213) 0.0000 晚期流产率 45.9%(17/37) 8.5%(32/213) 0.0000 南京医科大学一附院临床生殖医学科 * 双胎是ART的并发症 双胎妊娠被公认为高危妊娠，比较单胎，伴发的罹病率和死亡率升高。 ESHRE指出ART的结局应是生育一个健康孩子，双胎被视为并发症。 IVF双卵双胎新生儿结局明显差于非IVF双卵双胎。 初产双胎的中期妊娠流产率、早产率、一胎存活率等指标差于经产妇女。 Allen VM, Am J Obstet Gynecol, 2002;186:910–2. Land JA, Hum Reprod, 2003;18:455–7. BJOG, 2010. 117(6): 676-82. Arie Berkovitz, Fertility and Sterility, 2010, 93(6):1957-1960. * ART预防流产的策略 —— 温和刺激 GnRH-A方案使用较小剂量的Gn，减少OHSS的风险，获得相似的妊娠率。 Bouchard P and Fauser BC. Fertil Steril, 2000 微刺激促排卵方案，可以减少取消率，增加每位患者的总周期数，增加一段时间内患者可尝试的周期数、避免常规刺激周期的副作用，药物费用显著减少，增加每位患者总的活产数。 E.M.E.W.Heijnen et al. Human Reproduction. 2004 温和的卵巢刺激，减少注射的痛苦、减少激素药物引起的不适和副作用、减少卵泡监测的压力，治疗趋向于舒适。微刺激方案在5枚卵时获得理想的胚胎种植率，而常规方案取到10枚卵时才能获得。 M.F.G. Verberg te al. Human Reproduction Update, 2009 * ART预防流产的策略—— 温和刺激 常规刺激方案 目的是获得最大量的卵子 时间长、刺激方案复杂 费用高 患者不适感强 短期并发症——OHSS 长期的健康问题不确定 高的取消率 雌激素水平的并发症 强调冷冻胚胎带来的妊娠 强调每个周期最大的妊娠率 微刺激方案 简单 时间短 价格便宜 减低OHSS并发症几率 减低不舒适感 降低取消率 减少对卵子质量影响 减少对内膜与影响 强调在合理的费用，患者舒适 和并发症的基础上获得一个健 康婴儿。 * 每天进步一