医学毕业论文--原发性腹膜后肿瘤的外科治疗.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 原发性腹膜后肿瘤的外科治疗 作者：赵良超，彭承宏，邓侠兴 【摘要】 原发性腹膜后肿瘤(PRT）是一类发病率低而病理类型复杂的肿瘤。大多数PRT对放疗、化疗等辅助治疗不敏感，外科治疗即手术切除成为PRT主要的治疗方式。完整、整块切除肿瘤，包括肿瘤周围受累的组织和器官，术中不分破肿瘤，不残留肿瘤组织和肿瘤包膜，是目前公认的手术切除腹膜后肿瘤的原则。完善的术前准备、术中术后监护、并发症的预防和治疗亦十分重要。 【关键词】 原发性腹膜后肿瘤；外科治疗；术中配合；并发症 原发性腹膜后肿瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潜在腔隙内的肿瘤，但不包括腹膜后实质性脏器肿瘤和转移性的肿瘤。PRT发病率低，占全身肿瘤的0.07%～0.2%，恶性肿瘤的0.5%以下，PRT中恶性占60%～85%［1］。由于原发性腹膜后肿瘤无论良恶性均多呈膨胀性生长，一般具有完整包膜，远处转移发生晚，易出现局部复发。这样的生物学特性使得巨大的腹膜后肿瘤甚至复发病例的手术切除成为可能［2］。本文将就原发性腹膜后肿瘤的手术方法、围术期治疗、并发症的预防及处理等问题进行总结讨论。 1 腹膜后肿瘤的术前准备 1.1 全面、准确的影像学检查 如超声、CT扫描、MRI和血管造影等，根据影像学检查结果全面了解肿瘤的位置、范围、邻近器官受累情况，尤其是了解PRT与邻近重要大血管的关系，为手术医生提供准确的病情资料［3］。详细、清晰的影像学资料不仅对判断肿瘤的良恶性有重要价值，在手术方案的制订上，尤其是行根治性或姑息性手术，以及是否行联合脏器切除的选择上，起到很大作用。 1.2 心肺功能、肝功能、泌尿系统功能检查 常规心肺肝功能检查对于患者基础情况，对手术耐受的程度作出评价。此外，肾脏和输尿管位于腹膜后，并且为成对的器官，90%的原发性腹膜后肿瘤位于它们的周围。约52.9%的肿瘤有不同程度的挤压、推移或包绕肾和（或）输尿管［4］。对于此类患者，术前应行同位素肾图检查，以决定是否保肾，如肿瘤挤压输尿管，术前应酌情行输尿管插管，便于术中保护及处理。 1.3 常规胃肠道准备，以备术中肠道切除 大多数巨大腹膜后肿瘤与肠道关系密切，肿瘤侵及肠道，术中损伤肠道或切除部分结肠的情况经常发生，故手术前必须作正规肠道准备，手术前一天起口服肠道抗生素及轻泻药，并根据准备情况酌情行清洁灌肠，手术前夜起禁食。 1.4 补液及营养支持 许多腹膜后肿瘤患者因病程较长，消耗大，肿瘤压迫消化道影响进食，故营养状况尤其是白蛋白水平较低。而腹膜后肿瘤创伤大，手术时间长，失血多，术后恢复慢，对营养及热量的需求大，术前应根据具体情况给予一定的高能营养补充及白蛋白储备，以提高对手术的耐受力，加快恢复。 1.5 术前扩容治疗及适当的药物阻滞治疗 对于某些术前已确诊的有内分泌功能的肿瘤（如异位嗜铬细胞瘤、副节细胞瘤等），术前因行扩容治疗和适当的药物阻滞剂治疗，以预防术中出现难以控制的高血压引起的大出血［4］。术前应达到以下要求:（1）血压控制在正常或接近正常范围；（2）心率不大于90次/min；（3）红细胞比容lt;0.45［5］。 1.6 准备充足的血源 腹膜后肿瘤与周围组织有较丰富血运联系，常累及大血管，术前有时很难预料术中的出血情况，对于巨大、复杂的腹膜后肿瘤，应有3 000～5 000 ml的储备血，以免因术中血源不足而导致手术无法按计划进行，影响手术效果，甚至危及生命。 2 腹膜后肿瘤的手术原则 2.1 手术切口及入路的选择 切口的形式依肿瘤的部位、扩展及大小而各有不同，常见的有纵切口、横切口、“└”形、“┘”形、“├”形、“┤”形、穹顶形、“十”字形、胸腹联合切口等。对于较大的腹膜后肿瘤的手术，应做一个能够满足手术操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是较为理想的选择，它利于切口的上下延长，切口可从剑突延至耻骨联合，必要时还可加做左右横切口，甚至做腹部大十字切口，充分显露术野，以免给深部操作带来困难；或在视线不清的情况下盲目操作而导致的误伤或大出血等并发症。但是，对于一些基础情况较差，或已多次手术的患者，不应盲目地一味追求大切口，随意切断肌纤维，影响伤口愈合。此类患者术前需制定合理的手术方案，尽量从原切口，或者正中切口，或者靠近肿瘤部位的合适切口进腹，先行探查，在手术过程中根据实际需要适当延长。 腹膜后肿瘤手术时还应选择正确的手术入路。位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧的腹膜，将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，从此间隙分离解剖肿瘤；而位于腹部右侧的肿瘤，应切开升结肠外侧的腹膜，将升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，沿此间隙游离肿瘤四周，直至肿瘤完整切除。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，这样可能