2009 急性缺血性脑卒中临床的研究回顾.docVIP

2009 急性缺血性脑卒中临床的研究回顾 　　[关键词] 急性缺血性脑卒中;临床研究;回顾 　　[中图分类号] R743.3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)04(a)-005-04 　　 　　较之2008年脑血管临床研究领域多项大型随机对照试验的发表,2009年则相对平静,但更为细化的研究和既往大型研究的再分析,带给我们的启示可圈可点,现就2009年缺血性脑卒中急性期救治领域发表的一些重要文献进行回顾。 　　 　　1溶栓 　　2008年发表的欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ,ECASS Ⅲ)的研究结果再度证实了静脉tPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时间窗扩展到4.5 h[1],而国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组织(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register,SITS-ISTR)研究也认为,缺血性卒中发生3~4.5 h内使用tPA仍然是安全的[2]。 　　上述研究结果的发表,直接促成了美国心脏病协会(AHA)对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血性脑卒中静脉tPA溶栓治疗扩展时间窗的建议,该建议认为对发病3 h内的患者,应遵循早期的指南推荐,虽然已经有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗,获益越多,应避免评价的延误和延期给药。对发病3~4.5 h接受治疗的患者,除满足3 h溶栓的入选标准外,还要排除如下患者:年龄80岁,口服抗凝药,基线NIHSS评分25分,同时有糖尿病和既往卒中史等4种情况。最后,建议认为还需进一步复习研究资料[3]。 　　ECASS Ⅲ对821名发病3.0~4.5 h治疗的急性缺血性脑卒中患者,随机给予静脉tPA或安慰剂治疗,主要终点为90 d的伤残情况,结果显示,tPA组转归良好率为52.4%,显著高于安慰剂组(45.2%)(P= 0.04);次要终点,即对联合4种神经功能与残疾评分的整体分析亦显示tPA组优于安慰剂组(P0.05)。颅内出血的发生率tPA组明显高于安慰剂组(P= 0.001),死亡及其他严重不良事件组间差异则无统计学意义[1]。 　　ECASS Ⅲ的研究者于2009年末发表了该研究其他转归和亚组分析的结果,依旧是支持扩展的溶栓时间窗。对其他终点的分析显示,虽然不是所有的终点都有显著意义,但都显示了支持tPA的明确的趋势,亚组分析显示对不同年龄段(65岁:OR 1.61;≥65岁:OR 1.15;P=0.230)和基线NIHSS评分(0~9分:1.28;10~19分:1.16;≥20分2.32;P=0.631)者,均可获益。而症状性颅内出血则似乎与之前是否应用抗血小板药物(P=0.962)和发病治疗时间(181~210分:1.62; 211~240分:1.97;241~270分:3.15;P=0.761)无关,而年龄≥65岁(65岁:0.74;≥65岁:5.79;P=0.004)则是出血的危险因素[4]。 　　去氨普酶(desmoteplase)是一种来自墨西哥吸血蝙蝠唾液的新型重组组织型纤维蛋白酶原激活剂,去氨普酶治疗急性缺血性脑卒中试验(desmoteplase in acute ischemic stroke trial,DIAS)则试图解答如下问题:①去氨普酶治疗脑卒中的安全性和有效性;②多模脑影像技术是否能选择那些可从再灌注治疗获益的患者。在DIAS-1研究中,对发病3~9 h的急性缺血性脑卒中患者在影像学指导下(PWI/DWI失匹配)静脉给予去氨普酶,结果显示去氨普酶安全性良好,经其治疗的患者的血管再通率增加,临床预后较好[5]。去氨普酶治疗急性缺血性脑卒中剂量扩大试验(Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke,DEDAS)亦证实其安全性并可以改善临床结局[6]。 　　DIAS-2研究试图进一步明确临床应用去氨普酶的风险效益比,并使去氨普酶的作用最大化。该研究为一前瞻、双盲、安慰剂对照、单一给药研究,探讨90 μg/kg和125 μg/kg这两种不同剂量的去氨普酶的效果和安全性。该研究对发病3~9 h接受治疗者,NIHSS评分4～20分,且经MRI(PWI/DWI)或灌注CT证实至少存在20%的缺血半暗带,按1∶1∶1的比例随机给予90 μg/kg、125 μg/kg去氨普酶或安慰剂。共186人接受治疗,各组分别为57人、66人和63人。主要转归为90 d的临床改善率,以同时获得NIHSS评分(改善≥8分或评分≤1分),巴氏指数(