上海市闵行区社区慢性病患者管理的现状及对策.doc

上海市闵行区社区慢性病患者管理的现状及对策 　　卫生部2004年“中国居民营养与健康状况调查报告”显示,15～64岁成年人的慢性病患病率高达52%。 　　慢性病不仅给患者造成躯体上的痛苦,影响人们的生活质量,还给患者及整个社会带来了沉重的经济负担。因此,控制慢性病的发展,延缓并发症的发生,提高患者的生活质量是疾病控制工作的当务之急。上海市闵行区的慢性病管理工作2008年已全部下沉至社区卫生服务团队,结合社区卫生信息工作平台的推进,在管理人数上已大大超过上海市平均水平。现对2008年闵行区高血压、糖尿病的管理现状进行分析,为进一步提高管理效果提供依据。 　　 　　1 对象与方法 　　 　　1.1 对象? 　　社区卫生服务中心建卡管理的高血压、糖尿病患者和社区卫生服务中心高血压、糖尿病的随访医生。 　　1.2 方法? 　　病例随访信息来源于“闵行区卫生服务信息平台系统”。邀请11家社区卫生服务中心的代表参加小组访谈,其中包括4名防保院长、4名防保科负责人及3名团队长,他们均参与了慢性病的管理或随访工作,了解他们对随访现状的评价和建议。每月由区疾病预防控制中心(CDC)工作人员以随机的方法抽取各社区已建卡管理的高血压、糖尿病患者做满意度调查,全年共完成调查720名。 　　满意度调查问题设计:① 对您的高血压(糖尿病),他们是否关心过您,访问过您或者您在社区门诊看病的时候,他们是否对您提出过建议。② 社区卫生服务中心多长时间为您提供一次随访服务(核对回答与管理组别的要求是否一致)。③ 您觉得他们的服务态度如何。④ 您觉得他们的服务对控制您的高血压/糖尿病是否有帮助。⑤ 以后他们还要继续为您提供这样的服务,您看如何。 　　1.3 评价标准? 　　依据《上海市社区糖尿病防治工作指南》和《上海市社区高血压防治工作指南》进行评价。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 高血压、糖尿病管理现状? 　　2008年闵行区平均人口数为868 579人,15岁以上人口数为785 145人。 　　按照上海市CDC的统一统计标准,高血压、糖尿病患病率按照15岁以上人口17.65%和6.0%估算。目前全区高血压、糖尿病管理覆盖率分别达到92.2%和76.4%。2008年高血压、糖尿病新建卡管理分别占42.7%、34.3%(表1)。 　　 　　2.2 社区高血压糖尿病随访人力资源的配备? 　　12个社区全部开展社区团队服务,每个社区有近100人下沉团队,其中以临床医生、护士、乡村医生、防保医生为主,占89.5%。分摊到每位专业医务人员每年要随访698人次,以每年260个工作日计算,每天随访2.7人次(表2)。 　　 　　2.3 社区高血压、糖尿病随访方式? 　　高血压、糖尿病的随访方式中,门诊和群组随访占57.1%,2种疾病3种随访方式的构成比亦不同(表3)。 　　 　　2.4 社区高血压、糖尿病患者满意度调查? 　　对高血压、糖尿病患者各360名进行了满意度调查。对5项问题完全不满意的都在5.0%以下。对慢性病管理随访间隔时间完全知晓率在5项问题中最低,分别为46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的占53.6%和77.9%(表4)。 　　 　　2.5 社区随访医生的评价? 　　在小组访谈中他们普遍认为,随着慢性病管理量的逐年增大,原来以条为主的工作模式已不能适应,大团队建立之后,具有明显的人力优势,既可以保证量的要求,又可以保障质量,信息平台的搭建又使社区医疗和慢性病管理进行了有效的整合。但大家也谈到一些存在的问题:① 管理对象面广量大,随访医生素质参差不齐,随访医生的均次随访时间压缩,随访难以达到预期效果。另外,随访医生管理的患者还有不固定的情况,难以连续跟踪掌握患者的病情,也使随访的质量打了折扣。② 部分患者与随访医生之间存在信任危机。部分随访医生缺乏工作的责任感和敬业精神,在随访中缺乏对患者的关怀和交流,因此随着病人数量越来越多,每次的随访时间越来越短。随访医生应付随访表格的填写,患者拒绝访视的情况时有发生。医生做随访工作有挫折感,对随访开始抵触,更是流于应付了事,而病人对随访的满意度低,也越来越不欢迎这种每月“抄表式”的随访,拒访率增高,久而久之形成了恶性循环。③ 质量和数量的均衡性把握也面临着挑战。目前社区内部质量控制的结果与奖金分配密切挂钩,团队和条线层面的质控负责人也承受了一定的心理压力,质控过于严格不利于工作开展,放松质控又使质量难以保证,质控的尺度难以把握,直接影响到工作人员的心理和工作质量。 　　 　　3 讨论? 　　 　　上海市以控制高血压,控制吸烟,控制糖尿病并发症,癌症早发现为慢性病防治主要措施[1],而社区综合干预是有效预防和控制慢性病的