加强护理人员自我.pptVIP

病情记录、护理措施及 效果评价与实际不符　　 有些护士由于专科知识掌握不够，对病情判断缺乏准确性，如将昏睡判断成嗜睡；有的护士出于种种原因将没有实施的护理措施、没有及时评价的治疗护理后的效果提前做了记录，如一级护理的患者应1h巡视1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证实病历虚假，不能成为定案的根据，病案将被法庭宣布无效。 医护记录不一致　　 ①病情判断差异，如医生记录为浅昏迷，护理记录为昏睡；②病情变化时间不一致等。这种不一致性导致病案在医疗纠纷中的证据作用大打折扣。一旦发生纠纷，医疗机构提供的病历内容记载有误，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上没办法证明待证事实的真伪。 护理措施实施后未记录　　常见在抢救中实施护理措施而未及时记录，只能事后回顾性记录，这样常使一些关键性内容未记，如颅脑损伤吸痰后未记录，当患者因脑疝或呼吸道梗阻发生病情变化时，患者家属指责护士未及时吸痰，还有当患者有不适情况报告医生而未做特殊处理时，仅记录病情而未完整记录“已通知医师”这类关键性的护理行为，不能充分反映护理完整过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗抢救。 加强护理人