第三十章-颅内压增高病人的护理幻灯片.pptVIP

第二十七章颅内压增高病人的护理 一 概 念 颅内压（ Intracranial pressure ICP）力持续高于200 mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征时，称为颅内压增高。 二、病因 可分两大类： (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1、 脑体积增加 （炎症、水肿） 2 、脑脊液增多 （分泌多、吸收少） 3 、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张） (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1、 颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤） 2 、 先天性畸形 （狭颅症） 3 、大片凹陷性骨折 三、病理生理 1、颅内压增高的形成及调节 由于颅腔为骨性半密闭的体腔，容积较固定，颅腔容积＝脑组织＋血容量＋脑脊液（代偿占8～10％） 任何一种内容物体积增加都会导致其他内容物体积缩小，方可保持正常颅内压，即蒙罗-凯利(Monro-kellie)氏原理。 2、颅内压增高的后果 四、临床表现 1、颅高压三主征 头痛－为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏加剧 呕吐－随头痛出现，为喷射状 视神经乳头水肿（最有价值） 2、生命体征改变（库欣反应） 早期（代偿期）－ 呈两慢一高 晚期（失代偿）－ 二快一低（图见27-3） 3、意识障碍 急性增高者多为进行性意识障碍，慢性者常为神志淡漠，反应迟钝。 4、其它症状和体征（复视、头晕、猝倒） 5、脑疝或脑危象 ①小脑幕切迹疝－幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之 表现：迅速昏迷，双瞳孔散大、对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。 ②枕骨大孔疝－系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝 表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳停止。 五、辅助检查 1、CT （儿童显示颅骨骨板变薄、骨缝分 离；脑沟变浅、脑室、脑池缩小） 2、MRI （同上） 3、X线 （ 脑回压迹增多加深） 4、脑血管造影（畸形） 5、腰椎穿刺 （测脑脊液压力增高） 六、处理原则 （一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等 （二）降低颅内压 １、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （4）皮质激素 ２、直接减压 （1）脑室穿刺引流（见图10-4） （2）颅骨钻孔减压 （三）对症处理 头痛－镇痛和镇静剂 癫痫发作－苯妥英钠 抽搐－注小量硫喷妥钠 七 、护理评估 1、健康史 2、身体状况 1）症状和体征 2）辅助检查 3 、心理社会状况 八、 护理诊断和护理目标 1、组织灌注异常 脑组织灌注正常 2、有体液不足的危险 体液恢复平衡 3、疼痛 病人主诉头痛减轻 5 、潜在的并发症（脑疝） 病人未出现脑疝或 及时发现和处理脑疝 九、护理措施 （一）一般护理 1、 体位 （床头抬高15~30O） 2 、吸氧 （持续或间断） 3、 饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿） 4、 保持正常体温和防治感染 5、病情观察（神志、瞳孔、生命体征） 6、生活护理 （二）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理） 3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠） 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高） （三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感