2015年第一季度护理不良事 件.pptVIP

首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 2015年第一季度事件类型分析 案例分析8 患者，男，89岁。家属2015年02月21日 16:19自行将口服的生理盐水100ml+去甲肾上腺素6㎎接上静脉滴注，因口服的输液袋被剪去一个小口子，患者家属虽倾斜着输液袋，但是仍往外漏水，就叫护士进去，护士发现后立即给予更换输液和皮条，并观察监测病情。 原因分析 1.临时更换了陪护家属，值班护士未再次宣教。 2.口服药液的口子应该剪大一些。 改进措施 1.加强宣教。 2.口服药的输液袋口子应剪到2/3处，或用注射器抽出改装入患者自己的饮水杯中。 案例分析9 产妇华某，30岁，二胎一产，妊娠38+1周，临产，左枕前。于3月1日15点35分入院，予以胎心监护，胎心136次/分，宫缩持续20秒间隔4-5分钟，阴道检查宫口开2㎝，先露-3，医生接诊后再次行阴道检查宫口开2㎝，先露-3，入院后测量生命体征，完善相关入院检查后遵医嘱由产房助产士推产妇去急诊B超室行B超检查。于16:10接到该助产士电话，产妇宫口开全即将分娩，告知医生立即推车前往B超室，医生和病房护士随后到达。在常规消毒和充分完善的准备下，产妇于16:20顺娩一男活婴，评10分，重2750g,产时顺利，在胎盘娩出后回产房进一步处理，在产房观察2h产妇及婴儿无异常送回病房休息。产妇住院期间无异常，现已康复出院。 原因分析 1.经验不足，对产程进展评估不准确。 2.护士不能盲目执行医嘱，一定要审核评估医嘱的可行性、安全性、准确性。 3.转运病人时，一定要做好病人的全面评估，并做好充足的应对措施及准备。 4.急诊检查时，护士一定要先联系辅助检查科室，做好检查准备，即到即查。 改进措施 1. 对事情发生经过进行评估了解、分析，查找存在问题的重要环节，吸取经验教训。 2. 召开科室护士会议，反馈存在问题，共享经验教训。 3. 加强护理人员在急诊检查、转运病人及医嘱执行等重点环节的护理安全及护理规范的学习培训。 4. 加强对护理人员的专科知识技能的学习培训。 案例分析10 患者严某，女，26岁。于03月09日下午15：00发现治疗车上有一袋水未挂。患者已输完液拔针外出，电话通知患者来院继续输液。 分析原因 1. 护士工作责任心不强。 2. 未严格执行核心制度。 3. 护理组长监督不到位。 改进措施 针对个人提出批评改正，列入考核。 晨会再次宣教按时巡视病房，交接班的重要性。 严格执行核心制度并落实。 护理组长加强监督。 案例分析11 产妇于15:00产后回室。病室护士忙于产妇术后护理治疗，于15:40电联产房。因病房电话测试无法接通而后联系产房两个护士个人电话后，一人电话无人接听，另一人已在忙为由没空送婴儿。直至16:35婴儿才被送回房间。之后家属发现婴儿左眼有胎记样的红斑，并认为是医务人员损伤导致。护士立即请本科医生、儿科医生及皮肤科医生检查，告知可能是血管瘤，家属拒绝接受。20:00时夜班发现患者输液管道滑脱，流出药液和血液，反思过程，交班时没有把接头每个检查一遍。 分析原因 1. 病区责任护士工作忙碌，没有责任感，缺乏整体团结协作意识，固话不通，未联系到产房人员，未再积极应对处理。 2. 中班接剖宫产的助产士无责任感，以中班下班为由，又未严格交接并落实好。 3. 产房白班助产士，未严格落实交接班制度，对婴儿视而不见，导致婴儿迟迟无人送回病房。 4. 产房常白班助产士，一直忙于开出生证，接到护士催促电话，也未积极协调、汇报、处理。 5. 接诊剖宫产手术回室时，当班护士检查输液管路，小夜班护士未严格检查，导致管路滑脱出血。 改进措施 明确各班职责，加强学习培训，增强安全意识，落实核心制度。 针对科室近况，予加强考核，具体由妇产科质控小组讨论决定。 分析不良事件发生原因，简化、优化工作流程。加强监督检查。 案例分析12 早晨给患者输液，查对患者的床头牌、巡回卡、腕带后准备输液时邻床的患者询问口服药的用法、剂量。给予解释后，准备再次输液时未核对床号、姓名、腕带，进针时核对患者信息时发现错误，及时更换下来，向患者做了解释，患者表示理解。 原因分析 1.三查七对制度执行不到位，粗心大意。 2.护士工作责任心不强，未重视每一个核对环节。 改进措施 1.组织大家学习查对制度，尤其做好反向核对，腕带信息等核对。 2.向大家再次说明核对的重要性，工作的每一个环节都要做好核对。 3.督促大家加强工作责任心，时刻提醒核对环节。 4.科室加强对三查七对落实情况的检查。 案例分析13 10