(高质)《社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南》.ppt

什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？ 定 义 CAP：Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。 VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎 HCAP：Health care associated pneumonia 最近90天在急性护理医院住过2-3d 居住在护理之家或长期护理机构 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 在医院或门诊部接受透析治疗 第一部分社区获得性肺炎（CAP） CAP如何诊断？ 哪些征象提示严重CAP？ CAP危险分层评分（PSI）Pneumonia severity index 病例特点 CAP危险分层评分（PSI） 1级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常； 2级：=70； 3级：71－90； 4级：91－130； 5级：130 CAP的常见病原菌？ 北京：601例CAP的病原体分析 CAP特定病原菌的危险因素 DRSP 年龄 65岁 3个月内接受?-内酰胺抗生素治疗 酗酒 免疫抑制（包括使用糖皮质激素） 多种内科合并症 与托儿所儿童有密切接触 革兰阴性杆菌 住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗 老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌氧菌为主。 病原学检查的 方法有哪些？ 对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大 美国74例门诊无并发症CAP患者 目的：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值 方法：前瞻队列研究 留痰：住院大夫指导和监督下 送痰：立即送 实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师 合格痰的评价：上皮细胞10/LPF+粒细胞20/LPF 结果： 痰涂片：未发现致病菌 痰培养：只有4例（5%）阳性 血培养：全部阴性 所有患者经验性治疗有效。 结论：病原学检测对治疗、预后没有影响 下列CAP病原学检查 所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL； 对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查； 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。 病原学检查 痰检查 (尽快2h) 痰涂片：简便、快捷 WBC25/LF，鳞状上皮10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌 痰培养： 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++） 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养到相同细菌 侵袭性检查（经验治疗无效，特殊病原体感染， 需要鉴别诊断） 经皮肺穿刺： 污染机会很少，但存在并发症 胸腔穿刺： 血培养： 纤维支气管镜： 分泌物细菌培养≧105CFU/ml（半定量++） BALF ≧104CFU/ml（半定量+～++） 保护性毛刷≧103CFU/ml（半定量+） 支气管分泌物涂片找结核菌和真菌 血清学检查 非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测 滴度很高 或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化 难以早期诊断 如何选择抗生素？ ATS分级 我国国情 我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南 我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用. 大环内酯类药物是否可单用治疗CAP  ——中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％ 以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合 无反应性肺炎的原因？ 第二部分医院获得性肺炎（HAP） HAP的诊断依据 同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,卡