2018.1新一轮医院评审实践与启示教学案例.pptVIP

新一轮医院评审实践与启示;汇报内容;一、新一轮医院评审思考;卫生部医管司宏观管理医院评审;三级综合医院评审标准实施细则 (2011版);思考1—新一轮医院评审怎样定位？;思考2—新一轮评审有什么改变？;思考3—评审目标是什么？;思考4—评审有什么意义？;思考5—评审过程怎么样？;PDCA;二、新一轮医院评审指标体系及方法;1、评审指标体系 2011.4:《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号） 2011.11:《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》(卫办医管发〔2011〕148号) 根据本地情况，如需对标准进行调整的，应当遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，调整后的标准应当报我部核准后，方可发布使用;自治区卫生厅关于公布《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》广西修订和增补条款的通知（桂卫医〔2012〕78号） 修订条款 将第五章“护理管理与质量持续改进”第五节“特殊护理单元质量管理与监测”的指标5.5.2.1“建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求”和指标5.5.2.2“实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求”从“基本标准”调整为“核心条款” 增补条款 增补三项内容，分别为：“基本药物的使用与管理”、“性病艾滋病诊疗管理”和“结核病诊疗管理”。其中，艾滋病防治药品的管理和结核病诊疗管理为“可选项目”;2、医院评审标准评价方法;附件2 医院基本标准;（1）追踪检查、集中检查 （一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力） ;（2）文档检查 质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标 医院本年度与上年度工作计划 工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档 实际病人在医院接受的现行服务项目 当日手术操作安排表 医院建筑分布图 医疗文书（病历）记录表样本;（6）个案追踪 住院患者 追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程 特定病种 特定疾病诊疗服务是由一项综合性，多学科的诊疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一 ;（7）管理系统追踪 医院感染管理 确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点 发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响 提出今后的改进措施与建议 药事和药物临床应用 医院将卫生部2011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作 医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点 医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响;（8）质量监控指标 信息提供时限 第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年） 第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据 质量信息提供方式 （一）超接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据 （二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统” 的病种质量数据;（9）医院社会评价;目前常用现场评审方法有5种： 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 见附件2;三、医院评审的策略;第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价;1、整体看636条款;2、有所为有所不为;3、底线不能突破;4、有新要求;5、条款落实有弹性;7、重视第七章要求;四、医院评审准备过程工作要点;1、医院各级管理层要重视 大力宣传评审理念 准确传递评审工作部署信息 确立评审管理部门 配备有能力人员 管理、技术咨询、信息整合等 开展多种形式培训，提高信息呈报准确性 关注任务进度和问题解决情况;2、准确理解评审相关的法律法规 （1）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 法 《传染病防治法 》、《执业医师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管理法 》 条例 医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例;（2