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基本医疗保险及新农合应收医疗款管理问题的研究 　　【摘 要】随着医疗改革的不断深化以及全民医保的不断推进，医保及新农合的经管部门出台了多层次、多样化的基金管理办法，医院应收医疗款的回收难度增大，影响应收医疗款回收的因素增多，医院对医保及新农合基金管理的难度增大。因此，合理控制统筹费用、规范应收医疗款科目设置及账务管理，加强医保及新农合病人的管理、增进与医保新农合经管总部的沟通，加强基本医疗保及新农合应收医疗款的管理，避免医疗财务风险就显得至关重要。 　　【关键词】应收医疗款；基本医疗保险；新型农村合作医疗；统筹费用预付制；付费总额控制 　　一、基本医疗保险及新农合医疗应收款对医院运转的影响 　　随着全民医保的推进，新农合医疗的全面铺开，付费总额政策的推行以及层出不穷的各类医保及新农合“严管年”对医院的检查监督活动的开展，加之医保及新农合经管部门对医院预扣数额较大的质保金，使医保基金及新农合基金挤占医院的资金越来越多。医保及新农合费用结算不及时，有的医保基金结算周期长达半年甚至若干年之久，这严重妨碍了医院的资金正常周转，导致医院现金流量的严重缺乏，医院的基本建设及大型设备购置必需向银行贷款，且贷款所占医院资金来源比例逐年增大，这样严重阻碍了医院的生存和发展。 　　二、基本医疗保险及新农合医疗应收款形成原因 　　1.基本医疗保险按人员类别分为职工医疗保险、居民医疗保险、离休及二乙医疗保险。凡参保的职工、居民、离休及二乙伤残人员到医院就诊，其医疗费用除个人支付部分外，剩余部分由医院垫付，形成医院的应收医疗款。这部分医疗费用由统筹支付款、个人（家庭）账户支付款、医疗互助金支付款、公务员补助支付款、伤残军人专项补助款等组成。年底，医院与社会保险事业局进行剩余部分医疗款的结算。 　　2.新农合按各城区进行分类，各城区根据主管部分的要求结合自身情况自行制定所属管辖地区的政策，各城区参合农民就诊产生的医疗应收款。此外，新农合的特殊政策――“新农合两病儿童”实行限额包干支付，即对儿童急性白血病和儿童先天性心脏病进行重大疾病补偿实行按病种付费，超出限额部分的医疗费用由定点医疗机构承担，限额部分的医疗费用和超额部分的医疗费用就形成了医院向新农合部门及民政部门进行结算的医疗应收款。 　　3.部分参保或参合病人由于生活经济困难，难以支付医药费用而逃费产生欠费，或者有个别病人以种种借口，制造医患纠纷，逃避医疗费用，这些被病人拖欠及逃避的费用形成了医院的应收医疗款。 　　4.垫付门诊慢性病补助形成的医疗应收款 。经批准享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金负担一定比例的费用，这部分费用由医院垫付，形成医疗应收款。 　　5.垫付生育医疗款形成的医疗应收款。怀孕生育并符合国家计划生育政策规定的参保者其生育医疗费用一般实行限额支付，统筹基金按限额支付，该部分款项先由医院垫付，形成了由医院与社会保险事业局进行结算的医疗应收款。 　　三、基本医疗保险及新农合应收医疗款管理存在问题 　　1.基本医疗保险及新农合采取付费总额控制方式进行用结算，因费用超标而导致医疗应收款的损失。 　　医保及新农合经管部门为强化基金预算管理，改进医疗费用结算方式，合理控制医疗费用增长，保障参保、参合人员基本医疗需求，确保统筹基金收支平衡和医保事业的可持续发展，纷纷采取对各定点医疗机构的医疗费用实行付费总额控制办法。经管部门在年初或上半年确定各定点医院的基金年度支出预算总额指标，从各定点医疗机构年度总额控制指标中预留一个月度的金额作为保证金，根据年度考核结果返还或扣减。经管部门按照结余留用、超支分担比例等原则，依据定点医疗机构医疗服务协议年度考核结果进行年终清算。医院往往会出现各类原因，如重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动、医院规模扩大、新医疗技术的应用、修路、内部大修停止部分医疗服务、被暂停或终止服务协议等原因，这使得付费总额控制较难把控。 　　2.基本医疗保险对住院费用采取月度人次均动态定额付费方式结算，扣除10%统筹支付作这服务质量保证金，当人次均费用高于同级医院水平时，导致10%的保证金款不能收回。 　　3.基本医疗保险及新农合管理经办部门开展的日常、专项及年终各项检查，查出的违规问题影响医疗应收款的收回。 　　4.基本医疗保险及新农合病人欠费，长时间不结账，形成医疗应收款。医院有时无法联系到病人，导致无法收回医疗应收款。 　　5.部分医疗机构对基本医疗保险及新农合医疗应收款的账务处理是采取在月底按报表数据直接挂账，而不按收据金额作账，当报表数据与收据不相符时，导致应收医疗款数据不准确。例如：基本医疗保险及新农合报表的数据是由信息系统自动生成，有时数据需要进行调整