病历书写基本规范2016.5.pptVIP

24 小时内入出院记录的书写规范 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院超过8小时以上出院的，应当书写首次病程记录。 24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。 24 小时内入院死亡记录的书写规范 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。在患者死亡后 24 小时内完成。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。抢救时家属在场情况以及病情变化家属意见及签字。患者入院超过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录。 病程记录 病程记录 首次病程 日常病程 病例讨论 抢救、会诊、交接班、转科记录 围手术期记录 首次病程（入院8小时） 2007年5月17日 14：00 首次病程记录 张亮，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 首次病程：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深化过程，临床思维能力和才华的展现。病例特点象素描一样找到共性中有个性的东西。如诊断明确的，应将即将的治疗和可能出现的问题进行拟诊讨论。 病历特点： 1、中年男性，平素吸烟。 2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。 临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病 诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。 2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。 3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。 鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。 2 、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。 3 、肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。 诊疗计划： 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。 可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。 主治：首次“入院诊断=确定诊断” 补充病史体征、分析和诊疗计划 副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见 主治医师 上级医生查房 主任或副主任医师 首次48小时 日常2次∕周 1-2次∕周 徐丽副主任医师查房记录 病史：患者