多巴胺和去肾腺素如何选择.pdfVIP

第74章 休克的治疗——多巴胺和去甲肾 上腺素如何选择 近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾 上腺素治疗休克的比较 （ComparisonofDopamineandNorepinephrineinthe TreatmentofShock）。1679 例休克患者随机分组，多巴胺(Dopamine，DA)组 858例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组821例。分别使用多巴胺20μg/ （kg ·min）或去甲肾上腺素 0.19μg/ （kg ·min）作为恢复和维持血压的一线 升压疗法。当使用20μg/(kg·min)剂量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)剂量的 去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾 上腺素或加压素。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要 器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示，两组的基线特征相似。28 天 死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴 胺组的比值比为 1.17,95%可信区间为0.97～1.42,P=0.10)。然而，接受多巴胺 治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人[207 起事件 （24.1%）对102起事件 （12.4%），P0.001],多巴胺组和去甲肾上腺素组分别 有52例和 13例患者因严重心律失常而退出研究 （P＜0.001）。亚组分析显示， 与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相 关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性[卡 普兰-迈耶（Kaplan-Meier）分析显示，心源性休克P=0.03，感染性休克P=0.19， 低血容量性休克P=0.84]。结论，在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病 人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴 胺与不良事件数较多相关。 研究者认为，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异，但多 巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。多巴胺作为一线抗休克药物的地位或因此 [1] 动摇 （NEnglJMed，2010,362:779）。 文章一经刊出，引起了纷纷讨论，不仅是多巴胺与去甲肾上腺素在休克治疗 中总体死亡率无差异及其多巴胺导致更多的不良反应，这一颠覆传统观念的重要 研究结果。还有值得关注的 “遗憾”，没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的 “显著疗效”，尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用；还有多巴胺对心源性 休克的有害作用，并且这一研究结果对现行ACC/AHA指南提出强烈挑战，该指南 [2] 建议以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究 。 休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以低血压和血流动力学紊乱 为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合征。按病 因分为：低血容量性休克，心源性休克，脓毒性休克和神经源性休克。 心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低灌注状态，包括：①血流动 力学异常:收缩压90 mmHg持续30分钟，心脏指数≤2.2L/(min·m)，且肺毛2 细血管楔压≥15mmHg；②周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少(≤30ml/h)、 神志改变。及其伴随着更严重的炎症反应。血流动力学紊乱的严重程度与短期预 后有直接的关系。急性心肌梗死致左心泵衰竭是心源性休克的最常见原因。 - 1 - 鉴于休克的病因不同，病情各异，不同阶段的病理过程也十分复杂，治疗关 键是纠正血流动力学紊乱；治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细 胞的功能与代谢。迄今为止，合理应用血管活性药仍是休克基础治疗之一。理想 的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等 内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS 的发生。多项指南推荐多巴胺 和去甲肾上腺素作为休克治疗一线血管活性药物。 一、多巴胺和去甲肾上腺素同属儿茶酚胺类药物 早在20世纪50年代，去甲肾上腺素是休克治疗主要升压药。具有肾上腺素 α受体强烈激动作用，引起血管极度收缩，血压升高，冠状动脉血流增加；同 时也激动 β受体，使心肌收缩加强，心排血量增加。小剂