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团体健康险直付理赔服务模式初探 【保险研究】 团体健康险直付理赔服务模式初探 马新,周涛 (1.民人寿保险股份有限公司浙江分公司,浙江杭州310020; 2.杭州亿保商务服务有限公司,浙江杭州310000) 摘要:团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,基本医疗保险重点 保障被保险人的基础医疗需求,团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领 域. 关键词:保险公司;人身保险;健康保险;理赔服务 文章编号:1003—4625(2011)07—0093—03中图分类号:F840.62文献标识码:A 一 ,概述 团体健康保险是在企事业单位建立的基本医疗 保险之外,由企事业单位及其员工自愿参加的提高 健康保障水平的一种补充性保险.此险种有别于基 本医疗保险,供需双方为自愿而非强制原则,投保人 主体为企事业单位,被保险人主体为投保人员工. 团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可 替代的两种保障形式,基本医疗保险重点保障被保 险人的基础医疗需求,因此只对部分基础药品和基 本医疗服务的供给提供保障.而被保险人的健康保 障需求是多样性层次化的,团体健康保险主要覆盖 基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域.团体健康 保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分,其发 展更获得了政策的有力支持.根据财政部[2009127 号文规定,在工资总额5%的范围内,补充医疗保险 费可税前列支,与企业年金的税收优惠政策相同…. 目前国内团体健康保险的发展水平还处于初级 阶段.与健康保险有关的保险费收入在2010年接 近700亿元,仅占人身保险业务收入的8%左右. 我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮 期.但团体健康保险的发展具有巨大潜力,以在养 老金领域类似的企业年金的发展规模为例,据人社 部数据,截至2010年底,企业年金基金法人受托机 构管理的建立企业年金的企业为33210个,参加职 工为563.45万人,托管机构管理的企业年金基金规 模为2809.24亿元,投资管理机构实际运作的企业年 金基金为2452.98亿元.中国保险行业协会,中国 社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展 报告》大胆预测:按照不同1:3径估计,2015年健康保 险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之 间,分别是2010年健康保险保费收入的4.4倍和l8 倍. 纵观国外团体保险市场,在美国由于历史的原 因和联邦税法的鼓励作用,美国的健康险大多由雇 主为雇员购买,因而美国的健康险市场是以团体保 险为主的.美国的一项调查结果表明,1999年参加 雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人.由Kai— ser基金会做的另一项调查结果得出,2002年单一雇 员健康保障的人均年保费为3060美元,家庭健康保 障的年均保费是7954美元.假设2002年参保人数 与1999年相同,则2002年美国团体健康险的保费收 人则已经达到3000亿一4o00亿美元.在美国,65岁 以下的人群主要依靠雇主提供的团体健康险来保障 雇员本人及其家属的药品诊疗等健康服务. 从上述事实不难看出,团体健康险市场拥有巨 大的发展空问,但什么因素导致我国团体健康险的 发展缓慢,在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励 下,发展的规模还不足企业年金规模的1/47我们在 团体健康险的具体推广过程中,发现理赔服务模式 的不便利是客户投保时的主要顾虑之一.传统理赔 服务模式理赔周期长,理赔手续繁琐,投保人和被保 险人都无法得到便利的服务,因此很多企业对团体 健康险望而却步.本文针对传统的理赔服务模式, 提出了新型的直付理赔模式,实现快捷便利的理赔 收稿15t期:2011—05 作者简介:马新(1965一),男,浙江台州人,政工师,综合部总经理,兼合规监审部总经理,党委组织部部长;周涛(1980一),男,江苏 扬州人,博士,主要研究领域为电子服务体系结构,现代服务业,CIMS,保险理赔平台开发技术. :9011年第7期(总第384期)93金融理论与实践 【保险研究】 服务,解决团体健康险发展过程中的理赔服务瓶颈. 二,传统理赔服务模式 传统理赔服务模式是被保险人先垫资消费,然 后再向保险公司申请理赔.保险公司根据被保险人 申请立案后,根据被保险人提供的材料,核赔后支 付. 图1传统理赔服务模式示意图 在理赔流程中,由于投保人和被保险人均可作 为各事务的主体,因此在下面描述中不再区分,统称 为客户.传统理赔服务具体流程如下: (1)客户在卫生机构消费,卫生机构出具单据发 票等材料给客户. (2)客户负责保存管理单据发票等材料,按照单 次,固定时问或者积累到一定数量后,向保险公司申 请理赔. (3)保险公司根据用户提供的材料立案,理赔审 核通过后转账支付赔款.若审核不通过,需要用户 补充缺失材料,