解读2014年AAN房颤新指引带来抗凝治疗新思路.PDF

解读2014 年AAN 房颤新指南带来抗凝治疗新思路 作者：Sue Hughes 日期：2014-2-24 Neurology 于2014 年2 月25 日发表了一篇有关房颤患者中风预防的指 南。该指南由美国神经病学学会（AAN ）起草，以临床判断为重点，阐述了非 瓣膜性心房颤动（NVAF）患者群体中风预防方案。 近期，Medscape Medical News 采访了该指南的首席编者，美国纽约州锡 拉丘兹市纽约州立大学Culebras 教授。以下为Culebras 教授对该指南的一些 看法和建议。 与其他的AF 指南相比，新指南在口服抗凝药方面的推荐程度略有降低。 虽然我们在指南中也鼓励临床使用口福抗凝药物，但是我们建议临床医生在用 药前有一个合理的临床判断，因此，我们更倾向于新指南的B 级方案（下文述 及）。确切的说，新指南的定位是临床建议，而不是强制命令。 新指南对多年来老年人抗凝治疗的共识进行了挑战。新指南指出，对于易 于摔倒或有痴呆症状的老年人，抗凝治疗是可以考虑的方案。 针对上述的指南变动，Culebras 教授认为这是对以往其他指南的一次更为 简洁且更为新颖的改动。而且，虽然该指南是以临床神经学家的角度来撰写 的，但其中的很多内容可以为心脏病学家、内科医师、初级保健医生及护士提 供有价值的信息。 我们综合了各个相关领域的临床试验研究数据，在此基础上完成了新指 南。我们的指南材料来源并没有局限于阐述观点类的文章或综述类的文章。 不同患者的推荐方案 新指南在有关抗血栓药物治疗方面做了以下几方面的推荐： B 级方案： 1.对于NVAF 患者，指南建议在使用抗血栓药物治疗之前，临床医生必须 权衡正反两个方面的得失— 即该治疗预防患者中风发生的收益，以及该治疗引 起患者大出血的潜在可能性损害，取舍的关键在于临床医生的判断。 2.对于有短暂性心脏病发作或中风发作史的NVAF 患者，指南推荐将抗凝 药物作为常规治疗药物。 3.指南同时指出，在评估NVAF 患者是否需要抗凝治疗方面，临床医生应 该有一个合适的风险分层工具来辅助自己的判断。另一方面，临床医生也不要 拘泥于这些辅助工具，或将他们作为自己用药的标尺，亦步亦趋。 C 级方案： 对于那些无额外风险因素的NVAF 患者，指南建议临床医生最好不要使用 抗凝药物治疗。相应的，也不要使用阿司匹林，有的甚至可以完全不进行抗血 栓治疗。 抗凝药物的选择 对于抗凝药物的选择，新指南给出了以下建议： B 级方案： 1.如果患者需要抗凝药物治疗且有发生颅内出血的可能性，指南推荐使用 达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。因为这些药物造成颅内出血的可能性相 对较小。 2.对于不能或不愿常规接受国际标准化比值（INR）检测的患者，临床医生 也可以使用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。 C 级方案： 1.对于已经服用华法林治疗且病情稳定的患者，指南推荐临床医生尽量保 持华法林治疗，且不要更换口服抗凝药物。 2.对于有可能出现胃肠道出血，但仍需要抗凝药物治疗的患者，新指南推 荐使用阿哌沙班。 指南同时也强调，对于不能使用华法林的患者，阿哌沙班是首选药物，然 后加用一种新的口服抗凝药物即可（B 级方案）；如果出现新抗凝药物暂缺的 情况，指南推荐使用阿司匹林加氯比格雷（C 级方案）。 高龄老年人群体的抗凝方案 新指南的另一个亮点在于对于一些特殊群体给予了相对应的治疗方案。例 如，新指南支持给予易摔倒的老年人抗凝治疗。 Antonio Culebras 指出， 以前的常规方案总是尽可能的避免给予这些老人 抗凝药物治疗，其原因是他们跌倒后出血风险较高。但是从另一方面来看，对 于那些需要抗凝治疗的患者，AF 及中风的风险确实随着年龄增长不断升高。 他引用了一个研究的结果，指出一个老年人每年跌倒295 次所造成的出血 风险率升高，才能抵消服用抗凝药物预防中风带来的收益。 对于高龄老人，新指南推荐如下： B 级方案： 1.对于存在NAVF、年龄大于75 岁且近期无不明原因出血及颅内出血的患 者，应对其进行口服抗凝药物治疗。 2.对于易摔倒或有痴呆症状的老年NAVF 患者，指南推荐口服抗凝