表行政院环境保护署废机动车辆回收管制联单-正背面.DOC

第二聯稽核認證單位存查聯 第二聯稽核認證單位存查聯（粉紅色）。 第四聯回收清除單位存查聯(黃色)。 第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。 第三聯審核單位存查聯(藍色)。 第五聯車主存查聯(綠色)。 車主姓名或公司（行號）名稱： 身分證字號（或統一編號）：□□□□□□□□□□ 鄰戶籍地址： 縣 區鄉 里 路 鄰 □□□ 市 市鎮 村 街 段 巷 弄 號 樓之 聯絡電話：住：( )-( ) 公：( )-( ) 行動電話：( ) 車輛基本資料欄 車輛種類：□汽車 □機車 牌照號碼： 廠 牌： 出廠日期： 排氣量： cc 引擎號碼： (＊無引擎號碼，請填寫車身號碼。) 廢棄物：廢輪胎個數： 廢鉛蓄電池個數： 檢附文件 (請勾選所附文件並依指示浮貼於申請表之背面)： □1.身分證正反面(護照)影本或營利事業登記證(法人登記證書)影本一份。 □2.車籍證明文件影本一份。 □3.存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 □4.其他。 切結聲明欄 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。 切結人： 身分證字號：□□□□□□□□□□ 回收清除商簽名欄 確認狀態：□已將車主之車牌拆卸交還車主；並經車主確認。□ 確認狀態： □已將車主之車牌拆卸交還車主；並經車主確認。 □收車時已無車牌懸掛於車體。 □其他 。 收車時已無車牌懸掛於車體。 其他 。 (回收清除商蓋章) 收車人簽名： 類別及金額 □1.汽車獎勵金新台幣參仟元整。 2.□機車獎勵金新台幣壹仟元整。 *上列獎勵金申請類1、2項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。 撥款方式： □ 1.電匯(須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅)。 銀行(郵局)別： 分行別： 帳號： □ 2.支票(採禁背劃線支票開立，並依車主指定之支票寄送地址掛號郵寄)。 車主指定支票寄送地址：□□□ *採電匯撥款便利、安全且匯入立即孳息，車主無需在家等候支票掛號信，請多加利用。 領據欄 茲向行政院環境保護署申請上述廢機動車輛回收獎勵金，領訖。 車主簽名欄：　　　　　　　　　　 （郵寄前應先簽名或蓋章） ＊聯單有效期限：九十二年十二月三十一日止。 ＊請將第一聯獎勵金申請聯以掛號方式郵寄台北郵政3257號信箱，郵遞區號100。 ＊回收清除商簽名欄處，應請回收商蓋妥【登記回收清除廢車專用章】，如未蓋妥專用章，視為無效，廢車車主無法申請獎勵金。 申請人基本資料欄 第二聯稽核認證單位存查聯（粉紅色）。 第二聯稽核認證單位存查聯（粉紅色）。 第四聯回收清除單位存查聯(黃色)。 第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。 第三聯審核單位存查聯(藍色)。 第五聯車主存查聯(綠色)。 身分證字號（或統一編號）：□□□□□□□□□□ 鄰戶籍地址： 縣 區鄉 里 路 鄰 □□□ 市 市鎮 村 街 段 巷 弄 號 樓之 聯絡電話：住：( )-( ) 公：( )-( ) 行動電話：( ) 車輛基本資料欄 車輛種類：□汽車 □機車 牌照號碼： 廠 牌：