幽门螺杆菌感染治疗的方案及选择.doc

幽门螺杆菌感染治疗的方案及选择 　　治疗适应证 　　 　　必须根除治疗的指征①幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡),无论是初发还是复发,不论活动与否,不论有无并发症(出血、穿孔);②早期胃癌术后Hp阳性者;③Hp阳性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,仅限于低度恶性者;④胃炎伴明显黏膜异常,如胃黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生,对确认Hp阳性的慢性活动性胃炎与十二指肠炎患者,可以采用根除Hp治疗。 　　支持根除治疗的指征①计划长期使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs),应先根除Hp治疗;②胃癌家族史,无症状胃癌患者的一级亲属;③不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜;④其他Hp相关性胃病,如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、腺瘤;⑤功能性消化不良经常规治疗无效,以溃疡症状为主,胃黏膜炎症较重或有家族史者;⑥Hp阳性个体要求治疗。 　　 　　临床治疗方案 　　 　　二联疗法系指1种抑制胃酸分泌的药物加1种抗生素,二者合用用于治疗Hp感染,不良反应小,病人依从性好。过去认为二联疗法对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。但是,由于近几年Hp耐药性的增加,Hp的根除率明显降低,目前临床上已很少应用。治疗方案:①铋剂二联疗法指铋制剂与1种抗生素(通常是阿莫西林、甲硝唑、四环素等)组合,疗程4周,根除率为32%～81%。②质子泵抑制剂(PPI)二联疗法指1种PPI与1种抗生素组合,疗程2周,根除率为31%～100%。③H2受体拮抗剂(H2RA)二联疗法指1种H2RA与1种抗生素结合,疗程4周,效果不如PPI二联,根除率约为60%。 　　传统三联疗法又称铋剂三联疗法,以铋化合物、四环素和甲硝唑为基础的三联疗法,相对费用便宜。胶态次枸橼酸铋即三钾二枸橼酸铋,成为治疗Hp感染的核心药物。对甲硝唑耐药者可以用阿莫西林代替。目前为一线治疗的方案,常用的方案为铋剂+2种抗生素:①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,1~2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100 mg+克拉霉素250 mg,均服2次/日,疗程14天。 　　标准三联疗法又称PPI三联疗法,通常采用有效的2次/日的三联疗法,包括PPI、克拉霉素和甲硝唑;或PPI、克拉霉素和阿莫西林等,疗程1～2周,根除率为71%～96%。常用的方案:①PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g,2次/日,用1周。目前普遍认为该方案是最有效和最佳耐受的组合,具有疗程短,不良反应少等优点,为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g +甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。 　　H2RA三联疗法H2RA加2种抗生素,费用低为其优点,以上药物可用10天或14天。临床上为一线治疗的方案。近几年由于PPI应用增多,价格下降,H2RA三联疗法很少临床应用。 　　雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法RBC是英国葛兰素公司最新研制出的一个新型化合物,它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体体外研究表明,RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性,与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500 mg,4次/日,或克拉霉素250 mg,4次/日,根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片,依从性较好,其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床试验中,该疗法的疗效与PPI三联疗法相似,且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。 　　喹诺酮类三联疗法近几年研究发现,含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加,不良反应发生率明显减少,且药物的经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC加左氧氟沙星或莫西沙星再加1种另类抗生素。常用的方案中左氧氟沙星用量为200～500 mg,2次/日,或500 mg,1次/日,或莫西沙星400 mg,1次/日。另一抗生素多选择阿莫西林,或甲硝唑、呋喃唑酮、阿奇霉素、利福布丁。现为二线或者补救治疗方案,在Hp耐药严重地区,也可用于一线治疗。 　　四联疗法PPI加铋剂联合2种抗生素的疗法称为四联疗法,即铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法,可明显提高疗效,但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献资料说法不一,因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案,在Hp耐药严重