围手术期液体治疗新进展教材课程.pptVIP

人工合成的胶体 快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用 高渗盐水 理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。 与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。 在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。 多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。 关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论； 在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善。 HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。 早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标） 早期目标指导治疗（EGDT） 血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 早期复苏适当的终点定为 HR 80 – 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 – 12 mmHg HCT ≥ 30% ScvO2 70% EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容 *  围手术期液体治疗新进展 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程（续）： 小动脉酸中毒； 血液淤积在毛细血管中，流动性降低； 血管内弥散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态； 内出血，多脏器衰竭； 死亡。 血压? , 心输出量? 全身/局部氧供减少 低血容量 细胞功能受损 多器官功能衰竭 XII XI IX XIIa XIa IXa VII VIII VIIa X Xa V II IIa I Fibrin INTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAY 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 低血容量的病理生理 细胞水肿 / 损伤 容量治疗的目标 容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然2－3小时的扩容时间不能满足临床实际需要。  诊断哪部分的液体丢失---很重要 特定的液体丢失采用合适的液体 代替 合理液体治疗? 各种液体的作用 Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC) 晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液 人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 706代血浆； 贺斯；万汶 晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 容量治疗常用的溶液 晶体液不能保证足够的容量效应 细胞内液 30升 输入晶体液 1升 组织间隙液 10升 血管内液 3升 0.2L 0.8L 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） ? ? ? ? ? ? ? ? 晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?） ? From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN 常规晶体补液：增加手术并发症 择期腹部 手术患者 （n＝152） 常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr) 限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr) 比较术后并发症及住院时间 随机 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32? Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery