围手术期患者抗栓药物的管理讲义资料.pptxVIP

围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院心内科 潘俊杰阿司匹林肠溶制剂，3-4小时血浆浓度达到高峰，出现抑制血小板聚集作用单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天ASA的抑制血小板作用是不可逆的循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常氯吡格雷前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5天恢复。替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用具有可逆性90 mg bid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%给药2－4小时后达到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高t ? 约为7小时西洛他唑PDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管吸收后6小时内发挥抗血小板作用可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平内源性凝血途径磺达肝癸钠肝素类外源性凝血途径常用抗凝药物及作用机制Ⅻa抗凝血酶ⅢⅦa组织因子Ⅺa华法林WarfarinⅨaⅩa抗凝血酶ⅢⅡa阿哌沙班Apixaban利伐沙班Rivaroxaban依度沙班Edoxaban纤维蛋白原纤维蛋白达比加群Dabigatran华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的。华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X半衰期36～42小时停用5天左右失效达比加群肾功能　（CrCL,ml/min）半衰期估计值（小时）择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险≥80～132天前24小时前50～80～152～3天前1～2天前30～50～184天前2～3天前（48小时)IIa因子抑制剂半衰期与停用时间利伐沙班Xa因子抑制剂终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时2012 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估及管理血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作中危 双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（％/年）00充血性心衰/左室功能障碍110.7高血压121.9年龄≥75岁233.2糖尿病144.6中风/TIA/TE256.7血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）169.6年龄65-74岁1710.1性别（女性）1814.2最高分数9915.2血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案Chest 2012;141;e326S-e350S小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2 C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（ 2 C ） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（ 2 C ）围手术期抗凝 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（ 1 C ） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（ 2 C ） VKA中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（ 2 C ） 如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（ 2 C ） 高危TE风险围手术期抗凝 -低分子肝素桥接抗凝 接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（ 2 C ）如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（ 2 C ）放置冠脉支架的患者围手术期抗凝 放置冠脉支架且接