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中山市建设项目环境影响登记表 （工 业） 项 目 名 称： 建设者/单位： 联系/负责人： 电 话： 受 理 编 号： 受理日期： 建 设 性 质： (1.新建2.扩建3.搬迁4.转产5.变更名称6.变法法人) 注意事项 1.建设性质填写相对应的数字,当选择3-5时必须提交原项目的审批文件复印件 2.本登记表内容各计量单位须采用国际标准法定的计量单位。 3.本登记表应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写。 4.本登记表将用于电脑处理，请勿折叠弄污，以免重新填写。 5.本登记表必须如实填报，如有瞒报、假报将是严重的违法行为，建设单位或建设者必须承担由此产生的一切责任。 6.受理编号、受理日期由环保部门填写。 项目名称 建设地址 占地面积 米2 建筑面积 米2 从业人数 （人） 总 投 资 （万元） 环保投资 （万元） 主要 原材料 用量 名 称 年用量 名 称 年用量 其中有毒有害材料 主要 生产 设备 名 称 数 量 生产工艺 流程及 简要说明 主要 产品 产量 名 称 年产量 名 称 年产量 经营范围 给排水情况 计划能耗 总用水量 （吨/日） 电 （万度/年） 其中 新鲜工业用水 （吨/日） 煤 （吨/年） 生活用水 （吨/日） 柴油 （吨/年） 总排水量 （吨/日） 气体燃料 （吨/年） 其中 工业污水排放量 （吨/日） 重油 （吨/年） 生活污水排放量 （吨/日） 其他 （吨/年） 排水去向 锅炉或工业炉窑配备情况 炉或窑名称 型号 燃料类型 □电□煤□柴油□气体燃料□重油□其他 产 汽 量 （吨/时） 台数 烟囱规格 高度 （米） 直径 （米） 拟采取 污染防 治措施 项 目 选 址 情 况 选址所属功能区类别 1.工业区 2.商住区 3.其他区域 四至情况 东 南 西 北 项目四周三百米半径范围的环境示意图 中山市建设项目环境影响登记表 （饮食娱乐服务业） 项 目 名 称： 建设者/单位： 联系/负责人： 电 话： 受 理 编 号： 受理日期： 建 设 性 质： (1.新建 2.扩建 3.搬迁 4.变更名称 5.变法法人) 注意事项 1.建设性质填写相对应的数字,当选择3-5时必须提交原项目的审批文件复印件 2.本登记表内容各计量单位须采用国际标准法定的计量单位。 3.本登记表应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写。 4.本登记表将用于电脑处理，请勿折叠弄污，以免重新填写。 5.本登记表必须如实填报，如有瞒报、假报将是严重的违法行为，建设单位或建设者必须承担由此产生的一切责任。 6.受理编号、受理日期由环保部门填写。 项目名称 建设地址 总 投 资 （万元） 环保投资 （万元） 营业面积 （米2） 厨房面积 （米2） 经营范围 主营 兼营 餐 位 数 （位） 客房或床位数 经营方式（加工或销售） 从业人数 （人） 变更内容 （建设性质选3-5项时必须填写） 供排水情况 计划能耗 名 称 计划耗量 单位 名 称 计划耗量 单位 总 供 水 吨/月 燃气 公斤/月 循环用水 吨/月 电 度/月 总 排 水 吨/月 柴油 吨/月 重油 吨/月 排水去向 厨房 设备 配备 情况 设备名称 型 号 数量 锅炉或工业炉窑配备情况 炉或窑名称 型号 燃料类型 □电□柴油□气体燃料□重油 产 汽 量 （吨/时） 台数 烟囱规格 高度 （米） 直径 （米） 拟 采 取 污 染 防 治 措 施 项 目 选 址 情 况 选址所属功能区类别 1.工业区 2.商住区 3.其他区域 四至情况 东 南 西 北 项目四周三百米半径范围的环境示意图